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怎样进行保险理赔调查

保险理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。进行保险理赔调查一般来说要符成本效益原则、重点调查原则以及统筹规划原则。

什么是保险理赔调查

保险理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。

案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件,应根据案情经过,在明确调查对象、调查重点及调查方式后,提交开展调查工作。

保险理赔调查分为及时报案调查和非及时报案调查:

(一)及时报案调查的案件是指在事故发生后立即报案的案件或被保险人尚在住院治疗中的案件。此类案件要求案件处理人员及时介入,大量收集第一手理赔资料,并结合案件情况,不断调整调查计划,跟进案件进程,以帮助作出准确理赔决定。

(二)非及时报案调查的案件一般指事故现场已经清理,被保险人相关治疗、善后工作已经结束,但案件处理人员在理赔过程中发现可疑疑点提请调查的案件。此类案件的调查,一般为针对性的调查,主要在于核实相关资料证明是否符合事实经过。

怎样进行保险理赔调查

进行保险理赔调查一般来说要符合下列原则:成本效益原则、重点调查原则以及统筹规划原则。

(一)成本效益原则

每一家保险公司都是追求利益的金融企业,特别是近两年,保险公司在上市和盈利的压力下,更注重成本的控制,理赔调查也不例外,也要注意投入与产出的关系,除考虑调查成本与赔付的金额的关系外,还要制定调查最佳路线和计划。

(二)重点调查原则

现在大多数保险公司理赔人员采用的重点调查标准为:

1、需要现场调查的;

2、在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的;

3、预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的;

4、合同成立2年内死亡,且给付金额在1万元以上的;

5、难以用客观指标、仪器确定残疾的;

6、重大理赔案件给付后需跟踪调查的;

7、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的;

8、上级理赔人员认为有必要进行调查的。

(三)统筹规划原则

在理赔调查实务操作中,一次性调查成功的不是很多,许多案件调查中原先制订的调查计划可能存在漏洞,这时就需要分析,对调查计划做及时调整。

如许多重大疾病死亡案件,可能提供的信息是错误的,不完善的,原先检查和治疗的医院是异地或其他姓名,这就需要理赔调查人员在理赔调查过程中有新发现,随案情发生变化及时调整计划,还要确认有无忽略的线索。

人寿保险理赔如何调查取证

(一)事故证明类证据的调查取证。

1、意外事故证据。

意外事故发生的原因各种各样,意外事故证证据应根据事故性质由相应的监管机构出具,当事人可以在出具是收集。例如:道路交通事故应由交警出具责任认定书;火灾事故应由消防部门出具事故证明;抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明;工伤事故应由单位提供事故证明等。

2、死亡证据。在医院内死亡的,由医院开具死亡证明;在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明;死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告;对于当事人失踪、下落不明的事件,根据相关法律,可向法院申请宣告死亡,并出具相关文书即可。这些证据当事人要注意收集。

3、伤残证据。统一由公检法机构的法医部门出具伤残鉴定。

4、销户证据。由户口所在地的派出所出具。

(二)医疗类证据的调查取证。

这些证据均可在治疗过程中从院方获得。只要平时注意收集保留。

(三)受益人身份证明及与被保险人关系证据的调查取证。

1、受益人持本人身份证即可证明本人身份。但在受益人不能亲自领取保险金,要求委托其他代理人受领款项时,可在当地公证处办理委托公证后,由被委托人携带公证文书及其本人身份证明,前来办理理赔手续。

2、受益人与被保险人关系证据。受益人受领保险金款项时,除须出具本人身份证明外,还需确认其与被保险人的关系是否与合同约定一致。一般常见的“关系”有:

(1)夫妻关系,可提供结婚证明;

(2)父母关系,可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明;

(3)子女关系,可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明或出生证明。

参考资料

词条标签:保险理赔调查 保险理赔 保险法