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什么是损失赔偿原则,保险法损失赔偿原则案例解析

正在读取...  作者:北京保险理赔律师  来源:法邦网

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主讲嘉宾:邢洋律师

一、什么是保险损失赔偿原则

损失赔偿原则是指保险事故发生后,保险人在其责任范围内,对被保险人遭受的实际损失进行赔偿的原则。

二、保险损失赔偿原则什么意思

保险损失原则内涵主要有以下几点:

(1)、赔偿必须在保险人的责任范围内进行,即保险人只有在保险合同规定的期限内,以约定的保险金额为限,对合同中约定的危险事故所致损失进行赔偿。保险期限、保险金额和保险责任是构成保险人赔偿的不可或缺的要件。

(2)、赔偿额应当等于实际损失额。按照民事行为的准则,赔偿应当和损失等量,被保险人不能从保险上获得额外利益,因此,保险人赔偿的金额,只能是保险标的实际损失的金额。换言之,保险人的赔偿应当恰好使保险标的恢复到保险事故发生前的状态。

(3)、损失赔偿是保险人的义务。据此,被保险人提出索赔请求后,保险人应当按主动、迅速、准确、合理的原则,尽快核定损失,与索赔人达成协议并履行赔偿义务;保险人未及时履行赔偿义务时,除支付保险金外,应当赔偿被保险人因此受到的损失。

三、保险损失赔偿原则案例解析

2000年3月7日,李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同,主险为某保险公司《康泰终身保险》,附加险为《住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗》,年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续,缴纳了保险费,合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日,李某因上呼吸道感染住院,花去医疗费1800余元,原告以现金支付979元,社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日,某保险公司进行了理赔,但在理赔款中减去了“医保”支付的824元,其理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此,双方发生纠纷,诉至法院。

保险理赔案争议焦点

本案争议的焦点在于保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任?也就是说,商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则?

商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质,在理论界和实务界存在两种观点:

一种观点主张:适用损失补偿原则,即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后和第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。

另一种观点主张:不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。

保险律师解析

商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下:

从保险合同的性质来看,被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险,而其与保险公司之间是商业保险合同关系,两者的法律性质是不同的。

根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%,职工缴费率一般为本人工作收入的2%。由此可见,参保人员因疾病住院后,社会保险机构为其支付的医疗费用,是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。

有些医疗保险条款规定,被保险人在申请医疗保险金时,必须提供医疗费用原始单据,如果不能提供原始单据,就不能符合保险合同约定的保险金给付条件,保险公司有权不予赔付。笔者认为,保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了证明支出医疗费的真实性和确凿性,只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性,如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性,那么保险公司就不能拒绝赔付。

如果按照保险公司的说法,对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔,对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的,显然违反了《民法》的公平原则。所以,该规定是无效的。

延伸阅读:

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一、什么是保险保险,是指由投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。二......

北京保险理赔律师温馨提示:

不少网友为了谋取不正当利益,选择重复投保的行为是不妥当的。根据保险法的相关规定,重复保险的投保人必须将重复保险的有关情况通知各保险人。且重复保险的保险金额超过保险价值的,各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值,以防止被保险人获取超过保险标的实际损失的赔偿金。
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发生交通事故如果涉及第三者损失的,最好要求保险公司人员在进行现场处理时,直接达成三方公认的一个核损价格。如果车主不经过保险公司允许,自行答应第三者有关索赔金额的承诺,保险公司是有权推翻重来的,如果重新核定的价格与第三者的要求有差距,这个差距会由车主自行承担。
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