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保险索赔调查

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在国外,保险欺诈有很长的历史,在中国,保险欺诈出现是近年来出现的。保险欺诈是隐形经济的一种,是严重影响国家经济增长的经济形式,如果不及时加以阻止,必将导致严重后果。保险欺诈分为一般性保险欺诈和保险诈骗犯罪。保险欺诈的危害性对于社会公众而言,由于保险公司长期以来一直将“通过欺诈手段获取保险利益”当作一种不可避免的风险因素接受,订保险费率时也迫不得以将之考虑进去,显然保费上涨带来的费率提高最终由投保人来承担,这对于诚实的投保者来说是一种权益的侵害。对于保险公司而言,保险欺诈的危害是双方面的。一方面,对保险公司的财产构成了直接侵害,另一方面,由于保险欺诈的侵害,保险公司不得不提高保费,造成其在保险市场中失去竞争力。倘若保险公司面对保险欺诈长期无动于衷,可能会由赔偿的恶性增长而形成难以承受的负担。



昂旭的专业保险索赔欺诈调查,是指在发生保险索赔时,对出险案件运用合法调查手段进行全方位,多渠道的调查核实,从而找出出险案件的真相。从内容上分包括核保调查和核赔调查。寿险的核保调查重点内容是投保人与被保险人之间是否存在投保利益、被保险人目前的经济、身体健康情况,是否有既往病史等。核保调查的主要内容是对投保人的投保资格进行核实、对被保险人的状态予以核实,对保险标的物的状态予以核实。核赔调查是指调查人员通过查核事实,确定报案人所称的保险事故是否发生,并判定事故的发生原因、性质和损失程度。昂旭的核赔调查包括两个方面的工作:核实报案人所提供的资料,到事发现场对保险案进行核实。


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昂旭保险索赔调查的基本内容包括:欺诈行为调查、事故情况调查、死亡原因调查、费用合理性调查、行医资格调查和寿险索赔实地调查及专家分析。我们在整体调查过程中严格注重事实的客观判断和专家意见的参与,以确保调查结果的准确度,力求最大限度排除主观因素。



由于保险业具有很强的社会性,保险事故不仅涉及保险组织,还涉及其他许多专业机构和部门,对保险事故的调查处理同时也是有关部门的职责。昂旭专业调查人员与各地医疗机构和公安机关建立了密切的合作调查关系。保险事故中常见的火灾、交通事故、盗窃、人身伤亡等案件,都是公安机关主管的案件。在案件处理中,公安人员一般都最先到达现场,对案件的原因、经过、造成的损失等都有详细的记录,对案件的性质和责任等一般也都会作出结论。通过与公安机关合作,可能了解到保险事故发生及造成损失的真实情况,有利于及时核对损失、准确定损和赔付。



昂旭公司保险调查主要途径



为了最大限度的挽回客户不必要的经济损失,我们公司将不遗余力地为客户提供全方位的保险索赔调查服务,从而提升贵公司的品牌竞争力。


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公司负责保险调查的主要内容分为;核保调查和核赔调查。



寿险的核保调查的重点内容是投保人与被保人之间是否存在投保利益、被投保人目前的经济、身体健康情况,是否有既往病史等。核保调查的重要内容是对投保人的投资资格进行核实、对被保险人的状态予以核实、对保障的物的状态予以核实。



核赔调查是指调查人员通过证实事实,确定报案人所称的保险事故是否发生,并判定事故的发生原因、性质和损失程度的过程。核赔调查包括两个方面的工作,核实报案人提供的资料,到事发现场对保险案件进行核实。这就是我们业务中所称的保险索赔调查。



保险索赔调查具体实施途径如下:



一、“从事到人”的调查途径。



“从事到人”的调查,是指对已经发生的事件进行调查,查明事发的根本原因,进而落实导致该事件发生的责任人,最终达到确认事故责任的目的。它包括:



(1) 从“起因”到“人”:它是以案件的当事人或行为人与 特定事件的因果关系为依据的调查途径。调查人员在已经掌握的案件事实基础上,分析案件中可能存在的因果关系,然后依据此因果关系去找案件中的当事人和行为人。


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(2) 从“时间”与“地点”到“人”:它是以案件当事人或行为人与特定事件的时间联系和空间联系为依据的调查途径。调查员可以依据人与特定事件的时空关系查找案件的当事人和行为人。



(3) 从“经过”到“人”:它是以案件发生时的有关情况与案件当事人和行为人之间的关系为依据的调查途径。调查人员可根据已知事件中与案件当事人和行为人之间的关系为依据的调查途径。调查人员根据已知事件中与案件当事人和行为人有关的情况可以查找当事人和行为人。



(4) 从“物”到“人”:它是以案件中有关物体与案件当事人或行为人之间的关系为依据的调查途径。



二、“从人到事”的调查途径:



“从人到事”的调查是指调查人员根据保险索赔申请人提供的资料,从申请人查起,到逐一核实相关情况,查明事故发生的根本原因,最后确认事故责任方,为保险公司是否对该保险事故进行理赔提供依据。



(1) 从“时间”到“事”,它是以事件之间的时间联系为依据的调查途径。调查员根据已知当事人和行为人的某些活动时间及其案件中待查事件的时间关系来查明该事件的真相。


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(2) 从“地点”到“事”,它是以客观事物之间的空间联系为依据的调查途径。调查员根据已知当事人和行为人的某些活动场所或者与案件有某种关联的场所的特征或情况来查明案件中的事实真相。



(3) 从“经过”到“事”,它是以案件细节及有关情况与案件性质之间的关系为依据的调查途径。调查员根据已知当事人或行为人在案件发生过程中的某些行为来查明案件性质和事实真相。



(4) 从“起因”到“事”。它是以事件之间或者行为与事件之间的因果关系为依据的调查途径。调查员根据已知当事人或行为人的某些行为或有关情况与案件中待查事项之间的因果关系来推断和查明案件事实。



(5) 从“物”到“事”,它是以案件中有关物体与事件之间的联系为依据的调查途径。调查员根据已知当事人或行为人有关的物品或痕迹来查明案件中的事实真相。



在具体的实施细节上,我们采取调查取证的方法,核实具体资料包括:常规病历、警方法医出具的鉴定书、责任认定书、医院出具的证明书、公证处出具的公证书等一系列有效证明。从而,为客户提供更真实、可靠的依据,保障客户的经济利益不受非法侵害。


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典型案例分析



<死亡原因调查>



2000年6月,昂旭公司接受美国Prodencial 保险公司委托调查美国新力公司副总裁沙里文在江西鹰潭的突发死亡事件。公司调查员赴当地详细核实,走访医院,酒店,公安处警相关当事人。调取公安部门的死亡调查报告,解剖化验报告,核实沙里文在参加合资企业开业典礼上饮酒过量,加之生前患有冠状动脉粥性硬化、肝脏脂肪变性等疾病,因饮酒过量致乙醇中毒死亡。



2001年8月,美国恒康要求调查美籍华人刘安在浙江千岛湖的死亡原因。刘安,男,67岁,2000年在该保险公司投保重大疾病险,同年8月回国,居住在浙江省千岛湖市,2001年4月,刘安在千岛湖市因胆囊炎医治无效死亡,受益人提出索赔要求。昂旭调查员根据保险公司要求,进行深入调查后发现,刘安在开据死亡证明的当地医院的入院时间相当短暂,并与实际死亡时间有所出入。根据经验,我们重新走访核实当地的其它地区级医院,终于在其中一家确认了其真实入院病历,并追溯到2000年之前的早期入院治疗记录,证实刘安在投保之前已患有肝硬化和早期肝癌,在投保时故意隐瞒了其病史。其索赔依据是不成立的。


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<提供虚假证明骗取保费>



1999年6月,美国西北保险公司委托昂旭,调查福建省福清市一起交通事故死亡案。该案发生在1998年5月,美籍华人张丰死于交通事故。张丰生前在美国保险公司为自己投保意外险。随即,受益人提交保险索赔申请及相关的证明材料,索赔总金额高达80万美元。



昂旭迅速派员赴福建省福清市进行深入实地调查。经核实:“交通事故责任认定书”及所有的印章是伪造的,1998年5月26日该交通支队并未处理过这样的交通事故。“死亡报告单”及所用的印章是伪造的,经核实,该医院根本没有抢救过张丰其人,况且该医院也没有受益人提及的姓冯的主治医生。“火化证明”是用他人证件的复印件篡改而成。根据受益人提供的3张火化证明,我们的调查员到该市殡仪馆进行了实地调查,经查得知,在该殡仪馆确定有受益人提供的3张火化证明及证明编号,但这3张证明及证明编号均为他人的,是受益人通过复印件篡改。由此看出,受益人提交的所有资料都是虚假的、伪造的,在事实、证据面前,投保人张丰及受益人张杭力的保险欺诈事实被彻底揭露,昂旭依靠自己专业的调查手段,有效地防范了一起保险诈骗案,为保险公司挽回了巨大的经济损失。


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发布时间:2010-09-07

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