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认定工伤决定书

  编号:

  认定工伤决定书

  申请人:

  职工姓名: 性别: 年龄:

  身份证号码:

  用人单位:

  职业/工种/工作岗位:

  事故时间: 年 月 日

  事故地点:

  诊断时间: 年 月 日

  受伤害部位/职业病名称:

  受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

  _____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

  同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

  如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

   (工伤认定专用章)

  年月日

  注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。