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不予认定工伤决定书

  编号:

  不予认定工伤决定书

  申请人:

  职工姓名: 性别: 年龄:

  身份证号码:

  用人单位:

  职业/工种/工作岗位:

  ____年____月____日受理_______的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

  _______同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

  如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

  (工伤认定专用章)

  年 月 日

  注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。