建立和实施国家基本药物制度是党中央、国务院保障群众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，是降低群众基本用药负担的重要举措，是当前推进医改工作的关键环节和近期医改五项重点任务之一。为深入了解基本药物制度实施情况，近期国家发展改革委派出调查组，赴广东、湖南两省及所辖7个县（区）多个乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室进行了实地调研。
实施基本药物制度取得积极成效
湖南、广东两省坚决落实党中央、国务院关于实施国家基本药物制度的战略举措，强化组织实施、坚持改革创新，全力推进基本药物制度建设，目前已取得阶段性成效。
国家基本药物制度扎实有序推进。2010年1月31日前，湖南省已在全省14个市州36个试点县（县级市、市辖区）587个基层医疗卫生机构全面实施了基本药物制度，覆盖全省128个县市区的30％。所有试点机构全部配备和使用国家基本药物、实行以省为单位的网上药品集中采购、全省招标确定药品流通企业统一配送、所有基本药物均“零差率”销售。广东省制定了《国家基本药物制度实施方案》，明确今年3月1日前在珠江三角洲地区（不含肇庆）8市1358家政府办基层医疗卫生机构，其余12个地市各选择一个县的全部乡镇卫生院实施，全部完成将达到54%的比例。
湖南省积极探索建立统筹协调的组织实施机制和衔接配套的运行机制，确保基本药物的定价、招标、配送、使用、补偿和报销等各个环节相互衔接、配套推进，并安排专项经费5000万元启动改革。广东省研究探索拓宽补偿渠道，规定试点医疗机构因零差率销售而减少的药品收入，由财政补助30％，基本医疗保障基金补偿70％。部分地方还探索建立了分级制定用药目录、优化医保报销程序、将社区卫生服务站作为公立医院的分支机构统一管理等多种方式，积极推进基本药物制度的实施。
基本药物零售价格大幅下降。湖南省价格主管部门通过深入调研，摸清情况，拟定了296个品种2740个剂型规格的国家基本药物投标报价指导价格，并通过网上药品集中采购最终确定基本药物最高零售价（包含配送费用），与基本药物制度实施前基层医疗卫生机构零售价格对比，平均降价幅度达47.12％。如注射用头孢曲松钠（1g）的价格从10元降至1.9元，降幅达81％；阿莫西林胶囊（20粒/盒）的价格从10元降至5.6元，降幅达44％。广东省对860个基本药物补充剂型及时制定公布零售指导价格，其中降价的品规占92％，平均降幅达13％。
群众就医费用负担明显减轻。湖南省按照2009年全省农村药费支出总额匡算，实施基本药物制度后，36个试点县整体减负约9亿元，农民年人均减少支出约50元。据调查，目前基层医疗卫生机构门诊就诊量明显增加，人均门诊费、住院费明显下降。永州市冷水滩区测算，全区次均门诊医药费用下降36％。株洲县雷打石中心卫生院的日均住院费用下降64.8％。邵东县砂石卫生院因重感冒住院的患者赵子轩1月25日的住院费用为64元，实施基本药物制度后的第一天即1月26日，住院费用降为38.9元，节约费用25.1元。群众普遍反映，实施国家基本药物制度让老百姓真正得到了实惠。
实施基本药物制度面临的问题和困难
国家基本药物品种难以完全满足群众用药需求。据调查，基本药物制度实施前，乡镇卫生院常用药品一般达到400至500种左右。目前，国家基本药物目录只公布了307种药品，除去抗艾滋病用药、国家规划免疫用药、计划生育用药，以及国家实行特殊管理的麻醉和一类精神药品，真正可供乡镇卫生院诊疗使用的药品只有256种。虽然政策允许地方对基本药物目录进行增补，但由于涉及财政负担问题，地方一般不愿或没有进行增补。部分乡镇卫生院反映，一些农村原先的常用药、低价药等，如小儿感冒冲剂、风湿膏药、红花油、烫伤膏、跌打丸等药品均未列入目录。而此前新农合规定的药品报销品种达到600种左右，因此部分群众抱怨现在乡镇卫生院买不到过去常用的药品，或是新农合规定可以报销的药品。一些防治地方病的特殊用药、中草药、民族药管理尚未明确，不仅给治疗地方病带来困难，还会使一些具有特殊疗效的传统医药技术失传。此外，部分乡镇卫生院规模较大、功能较全、服务范围较广，已能开展多种手术。如中山市小榄镇人民医院已接近三甲医院水平，全年收入达3.5亿，常用药品达1200种。若严格执行基本药物目录规定品种，将严重制约其服务能力、诊疗效果和功能发挥，也会给群众就近就医带来不便，患者不得不向上一级医院转移。
基本药物零差率销售导致乡镇卫生院运行经费出现巨大缺口。在长期“以药补医”的体制下，多数乡镇卫生院主要靠卖药生存。据调查，基本药物制度实施前，乡镇卫生院的药品收入占总收入的50％以上，有的甚至达到80％。其实际药品加成率一般在30％至50％之间。取消药品加成，实施基本药物零差率销售后，乡镇卫生院运行经费出现巨大缺口。如何补偿、由谁补偿这部分缺口，从而保证乡镇卫生院正常运转和医务人员待遇不降低，成为各地面临的最大难题，也是一些地区观望、犹豫的最主要原因。湖南省安排临时性的专项经费5000万元启动改革，广东省准备按照15％的加成率进行补偿。但据我们实地调查，这远不足以弥补乡镇卫生院的药品加成损失。据株洲、永州、郴州等地测算，仅实施基本药物零差率销售一项，每个乡镇卫生院需补贴50至100万元，每县每年财政支出因此需增加1200万元左右。目前，湖南、广东两省均选择财政收入较好的县区市进行试点，完成覆盖30％地区的目标尚显吃力。以其他县市捉襟见肘的财政状况，要实现今年底覆盖60％，进而2011年全覆盖的目标，如果没有中央财政的大力支持，几乎不太可能，即使依靠行政命令勉强实施也难以持续。
片面追求基本药物价格低廉对医药行业的发展产生负面影响。目前，多数省份在实施基本药物制度的时候，将目标定位在不过分增加财政负担的同时，尽可能减轻群众医药费用负担，实现这一目标的唯一出路就是大幅度降低基本药物的价格。如湖南省基本药物的平均降价幅度为47.12％，广东省47.3％的药品降幅达10％～80％。部分地方同志认为，在世界医药技术不断创新的今天，不考虑质量和疗效，片面追求基本药物价格低廉，大量采购和使用低价药品，不仅会对药品生产流通企业乃至整个医药行业的发展产生巨大的负面影响，在某种意义上也是一种倒退。如广东省一些经济发达地区目前用药质量和层次已经较高，强制推行使用价格低廉、疗效一般的基本药物难度较大。此外，从药物经济学的角度看，日均费用的降低并不能完全代表医药总费用的减少，还应考虑治疗的总天数和服用药品的数量、疗效等因素。由于价格低廉的基本药物几乎无利可图，目前一些地方出现生产流通企业虽然中标，但不生产、不供应、不配送的情况。长远来看，单纯降低基本药物价格的弊端，一是不利于国家制药科技的创新和制药水平的提高；二是不利于促进诊疗技术的提升；三是不利于广大群众享受到质量优良、疗效显著的药品，最终也将影响到医药行业的发展和基本药物制度实施的效果。
基本药物生产、供应、使用及报销机制尚不配套。一是多家生产，价格悬殊。如某省同时有7家药品生产企业中标同一规格和剂型的氨苄西林（1g，冻干粉针），最低价格为0.88元，最高价格为2.5元，两者相差2.8倍，易使群众产生误解。二是多家配送、职责不清。目前湖南省通过招标确定了200多家配送企业，但是部分县市在选择配送商时往往“划地为牢”，制定若干条款限制外地企业进入，不利于降低配送成本，也导致生产企业和当地确定的配送企业衔接不畅、职责不清，部分药品品种供应断档现象时有发生。少数配送企业对医疗机构采购价格低廉的品规以缺货为由不予配送，甚至以高价品规替换。三是基本药物和非基本药物并存使用。由于目前政策并不十分明确，广东省大部分乡镇卫生院存在基本药物和非基本药物同时使用，并且执行不同的加价率标准的情况。四是报销机制未变，保费大量结余。实行基本药物制度后，药品价格和患者看病就医费用均大幅降低，但各类医保的住院报销起付线却未相应降低，患者权衡之后往往选择门诊治疗，导致基层医疗机构门诊量大幅增加而住院量大幅降低，加上报销比例也未相应提高，医保基金结余增加，患者却没有相应享受到医保实惠。
农村基层医务人员普遍存在隐忧。调查中我们感受到，农村基层医务人员对国家实施基本药物制度给群众带来好处给予充分肯定的同时，对乡镇卫生院的发展前景和自身待遇问题普遍存在后顾之忧，主要表现在：一是财政补偿能否持续不明确。目前在实施基本药物制度的试点地区，财政补偿均以预拨的形式体现，并没有明确的结算标准，并且财政补偿没有列入预算范围，没有形成制度，人为因素较多，弹性较大，加之目前乡镇卫生院重新核定人员编制工作进展缓慢，绩效工资考核办法迟迟不能出台，医务人员担心财政补偿不到位，影响机构正常运行，影响个人收入水平。二是医疗事故赔偿机制不健全。医疗属于高风险行业，医疗事故风险不可避免。药品销售零差率后，基层医疗机构创收能力下降，如果没有医疗事故赔偿机制，将影响到基层医务人员的服务积极性。三是村医“边缘化”影响农村三级卫生网络基础。目前，湖南、广东两省均未将村卫生室纳入基本药物零差率销售范围。随着乡镇卫生院药品价格大幅下降，以及新农合报销范围等方面的原因，村卫生室的就诊人数和收入水平明显减少，生存状况普遍堪忧，长此下去将对乡村医生队伍稳定和农村三级卫生网络的运行造成较大影响。
此外，基层医疗卫生机构还有一些遗留问题亟待解决。基本药物制度实施前，大部分基层医疗卫生机构均是负债经营，债务数额较大。基本药物零差率销售后，已经失去偿债能力。据湖南省株洲县统计，全县19家试点乡镇卫生院的负债总额达1485.44万元。邵阳、邵东两县的乡镇卫生院目前药品欠款达2000万元以上。遗留的债权债务等问题若不妥善解决，必然存在法律风险，影响今后基层医疗卫生服务机构的良性运转。
政策建议
落实财政投入责任，建立多渠道补偿机制。一是明确财政投入主体和标准。基层医疗卫生机构配备使用基本药物并全部实行零差率销售，严格意义讲，是一项社会福利制度，应由政府切实承担起财政投入的责任。考虑到地方财政压力，建议将基本药物零差率的财政补偿由各省负责，省、市、县共同负担的现状，调整为由中央和省级财政负责，并列入财政预算，明确补偿标准，切实保障资金及时到位，保证基本药物制度持续推进。二是探索建立多渠道的补偿机制。由于基本药物实行零差率后，各项医疗保障基金的药品费用负担相应减轻，医保基金结余增加，应通过提高报销水平和报销限额、降低报销起付线等方式，积极探索建立医保基金对实施基本药物制度的支持补偿机制。在确保安全规范的前提下，做到基金收支基本平衡，略有结余，避免基金滞留过多。此外，对基层医疗卫生机构的遗留债务，应及时清理并明确由财政专项补助逐步偿还。
调整完善基本药物品种，制定分类指导目录。一是动态调整、完善品种。按照从严控制、动态调整的原则，应在充分听取乡镇卫生院医务人员意见的基础上，根据实际用药需求，及时调整完善基本药物品种。二是区别对待、分类指导。据调查，目前我国的乡镇卫生院机构规模、设备水平、业务范围、服务能力差别极大。有的只能开展基本医疗和公共卫生服务，有的已达二甲医院水平，业务收入也从百万元到上亿元不等。如果按统一目录配备使用基本药物，实行“一刀切”式管理，显然不符合实际情况。建议根据规模、功能和业务量等指标，细分基层医疗机构层级，并制定分类指导目录。三是自主微调、留有空间。建议允许基层医疗机构在一定比例范围内，自行增补少量价格低廉的常用药、中草药、民族药，满足当地群众的用药需求。
创新体制机制，重构基本药物购销模式。以建立和实施国家基本药物制度为契机，从宏观层次创新体制机制，重构基本药物购销模式。一是招标确定基本药物定点生产企业。为改变当前药品生产企业“多小散乱”，低水平重复建设严重的局面，提高药品生产流通的规模效益，建议通过招标方式确定基本药物生产企业实行定点生产，引导和鼓励企业走规模化、现代化的道路。二是科学设定药品招标评价体系。建议采用“两个信封”招标的方法，“先招质量，再招价格”，即招标时将技术标书和价格标书分开，只有当技术标书达到政府规定的标准后（如制药企业的合法性、药品质量、生产规模、技术能力、职工资质、年资金周转率等），价格标书才公开，从中选择价低者中标。三是集中采购、统一配送。建议对基本药物采取由省一级集中采购，市一级统一配送的方式，确保基层卫生机构药品使用的安全性与便捷性。
充分调动基层医务人员积极性，提高服务质量。基层医务人员的工作积极性，直接关系到医疗卫生机构的服务质量，关系到医药卫生体制改革能否持续。一是确保医务人员待遇不降低。明确乡镇卫生院的职能定位，突出公益性质，加大财政投入，确保医务人员的工资待遇不因实施基本药物制度而降低。二是尽快核定编制并建立绩效考核机制。结合实际服务人口和当地经济发展水平合理定编，科学制定绩效考核标准，逐步建立和完善各项奖惩制度，吸引更多优秀人才到基层工作，提高基层卫生医疗机构提供公益服务的能力和水平。三是依据实际情况解决乡村医生问题。建议将村卫生室纳入新农合报销范围，或者直接将村卫生室纳入乡镇卫生院实行一体化管理。
加强监督检查，确保基本药物制度落到实处。一是加强财政投入情况的监督检查。加大对基本药物制度财政投入落实情况的督促检查，确保财政资金落实到位并及时发放。二是加强基本药物生产、供应和使用的监督检查。强化基本药物质量监控，保证群众用药安全。完善基本药物招标配送管理，对投标后不供应中标药品、不按合同约定配送药品的生产流通企业应予以严惩。积极推行基层医疗机构计算机信息化、网络化管理，实时监控用药情况，确保基本药物的配备使用。三是加强基本药物价格执行的监督检查。建议全面推行湖南省“五个一”做法。即每个基层医疗机构一本《基本药物价格实用手册》、一张价格公示表、一套管理信息系统、一名物价员、每个乡镇和城市社区一名价格监督员，完善社会监督。同时，加强医疗服务价格的监督检查，防止基本药物价格“降下去”，医疗服务价格“涨起来”。
（作者单位：国家发展改革委价检司价格检查处）
