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关注宝贝计划出生缺陷呼唤法律荷护

2010年10月13日 11:40 法邦网 张生贵律师:我要评论0字号:T |T

关注宝贝计划出生缺陷呼唤法律荷护

艰难的索赔之路——北京首例特殊医疗纠纷案的代理纪实

提到“产前检查”这个概念,人们思绪中首先想到的是医院,而对产前检查或诊断包含的法律成份忽略了。从妇幼保健和计划生育的角度看产前检查,则会悟出更多的责任和义务,由检查者和被检者之间通过法律权利与义务,构成医患责任的基础。本文将从另一个侧面举案关注初为父母者对宝贝的荷护,律师从法律专业角度深入剖析医疗保健机构的义务,审视与优生有关的沉重话题―――胎儿缺陷的法律防范。通过法律手段干预出生缺陷,确实是一个十分严峻的课题。虽然人口质量和优生问题一直倍受人们的高度关注,但更多更主要的是只强调少生,而忽略了优生的潜在风险,法律荷护胎儿健康的意识被动沉睡,没有得到足够的重视。人口质量中的优生问题面临严重的考验,律师通过代理涉及产前诊疗纠纷案件,通过鲜活的个案来唤醒被遗忘的“缺陷干预工程”,律师希望各相关部门高度重视,更期望司法入微荷护。

【案情简介】

北京刘女士婚后有两次不明原因流产,接着是两次胎停腹中。当她第五次怀孕时,高度紧张的准母亲先后做了七次B超检查,结果均被告知正常,谁料当婴儿出生后却少一只左臂。2007年这名独臂男婴在家长的扶助下将医院告上法庭,案件在北京市西城区人民法院公开审理。

刘芳芳(化名)是一所小学的老师,2000年结婚的她因为工作繁忙的原因一直没有要小孩,直到2003年她才第一次怀孕。刘芳芳的家人都因为她的怀孕而沉浸在喜悦中,刘芳芳却不名原因地流产了。为了让自己的公婆能早日抱上孙子,2003年底刘芳芳再次怀孕,谁知这次怀孕也只持续了大约一个多月,再次不明原因流产。2004年夏季刘芳芳怀孕使得这个普通的家庭喜忧参半。一家人好不容易挨过了两个月左右的危险期,就赶紧去医院进行B超检查,结果却是腹中的胎儿停止发育,无奈刘芳芳再次走上手术台中止妊娠。2005年初刘芳芳又一次怀孕,也许是命运故意在和她开玩笑,这次又以胎儿停止发育而告终。接连四次怀孕都没有成功,使得刘芳芳的家庭笼罩在一片恐惧当中。全家人安慰着刘芳芳,生怕她思想压力太大承受不了。2005年11月刘芳芳再次怀孕,姑且不说刘芳芳的家人对这个消息是何等的重视,连刘芳芳所在学校的领导都对此紧张万分。当获知刘芳芳怀孕后,学校立即给她放了产假,让其安心在家待产。刘芳芳的婆婆和母亲坚持每月穿行大半个北京城来给她做饭,并且监督她必须卧床静养。从2005年11月开始刘芳芳同定点医院建立了保健服务合同,接受医院的安排按期B超检查,一直到2006年7月为止,她先后进行了七次B超检查,其中四次是彩色超声波检查。七次的检查结果都报告为正常,这使得刘芳芳一家人悬着的心总算是放了下来。刘芳芳在后来回忆说,前面有四次怀孕失败的背景,这次怀孕就别提有多紧张了。每次B超检查都详细地问大夫孩子的发育是否正常,而每次大夫都会肯定地回答一切正常。刘芳芳的预产期是2006年6月30日,是腹中这个新生命来临的日子,但是到2006年7月5日,还是一点动静都没有。2006年7月6日刘芳芳在家人护送下来到医院,进行了最后一次产前检查被告知正常后,刘芳芳进入了产房待产。2006年7月7日凌晨在催产针的作用下刘芳芳临产。“当时我进行的是剖腹产手术,当大夫打开我的腹腔时看到了孩子,一名大夫还开玩笑地说:这个小家伙真胖!随后,手术室里就出现了死一样的寂静,所有大夫和护士都不说话了。我刚要问孩子是否健康,一名护士就走过来给我戴上了氧气面罩,大夫把孩子抱到我的面前,但只给我看了孩子的背部,我只是看到孩子很胖,随即孩子就被抱走了……”刘芳芳在介绍当时的情形时很激动并哭了起来,坐在一旁的丈夫给她递过纸巾,中年汉子的眼睛里也闪动着泪光。产房门外等候的家人得知这一情况后,当时犯了心脏病躺倒在医院的走廊里,刘芳芳的丈夫一面救护着老人,一面还要到产房里照顾刘芳芳。刘芳芳的丈夫说:我当时憋着,一直憋着。直到当天晚上夜深人静后,我才溜出医院,躲在一个没人的地方哭了个够…。刘芳芳在手术拆线的当天离开医院,在出院之前她才得知孩子残疾的消息。此前,孩子因为健康原因一直在婴儿室内观察。刘芳芳当时的心情难以用语言形容,她说:开始我还没有什么直观的感觉,毕竟还没有看到孩子的正脸,痛苦就没有那么的强烈。直到一个月后孩子被从医院抱回来,我看到孩子大大的眼睛懵懂看着我,再看到孩子光突突的左肩,顿时心中像被刀搅动一样。我当时就和我丈夫说:一定要向医院讨个说法!

在几次和医院交涉未果的情况下,刘芳芳向北京市西城区医学会提出进行医疗事故鉴定的请求。2006年12月8日北京市西城区医学会作出医疗事故鉴定结论。西城区医学会认为北京某医院在本例病例的诊疗过程中没有违规行为,“胎儿一侧上肢缺如不属于B超产前诊断必须检查出的严重畸形类别,并且产前B超检查结果受多种因素影响……”,西城区医学会的鉴定结论为:不构成医疗事故。但在这份鉴定书中还有一句耐人寻味的话:建议医方应加强对相关人员的技术培训,以减少漏诊,并对孕妇进行产前B超检查的风险告知。

为什么做了七次B超却没有检查出左臂缺失?为什么左臂缺失也不算严重畸形?这一个个的问题困扰着刘芳芳和丈夫。为了能给这个尚未懂事的孩子讨个说法,2007年5月8日刘芳芳夫妇在律师的协助下将北京某医院告上了法庭,在起诉书中独臂男婴成为第一原告。起诉的同时提出北京市西城区医学会的鉴定报告有明显包庇医院的嫌疑,请求法院重新指定鉴定机构进行鉴定。北京市西城区人民法院在立案后指定了北京中衡司法鉴定所对该案进行鉴定。2008年2月27日北京中衡司法鉴定所作出鉴定结论:北京某医院在孕妇存在高危因素的情况下,未对胎儿进行系统的B超检查以排除胎儿肢体畸形,违反了诊疗常规,存在医疗过错。同时鉴定机构还认为,这种过错对孕妇生育选择产生一定的影响。

【争议焦点】

本案是北京地区首例进入诉讼的医患争议,纵观起诉及答辩意见,原被告双方的争议焦点集中在以下几个方面:其一、医院是否负有发现胎儿体表缺陷的法定义务(四肢缺陷是否检查范围);其二、医院对孕妇的检查是否违反产前筛查规范;其三、B超到底能否查出胎儿四肢的问题;第四、未查出胎儿肢体缺陷的行为与胎儿缺陷之间在法律上的因果关系问题;第五、如果医方的产前检查行为存在过错,过错责任有多大;第六、原告还一再强调被告医院开展产前检查的资质及操作医师是否具备进行产前筛查资格问题;第七、如果检查四肢未检出应否书面告知接受检查的夫妇(医院如何保障孕妇知情权问题);第八、医院辩称检不出四肢缺陷(具有局限性),本案涉及的是未检四肢,并非操作中检了未检出,“漏检”和“检而未检出”涉及的“责任”和“技术”后果问题;第九、量化赔偿责任的范围问题。

【法庭交锋】

2008年4月9日刘芳芳夫妇带着这个中国法制史上罕见的小原告走进法庭,和被告北京某医院对簿公堂。庭审开始前案件的审判人员纷纷走下审判台来到独臂男童的身边,仔仔细细地看了男童的左肩。律师注意到几乎所有出席审判的人员眼中都流露出了一丝惋惜的目光,而刚刚一岁多的男童却还不知道这一刻对自己的将来意味着什么,只是用一双略带恐惧的眼睛注视着眼前发生的一切。在庭审中原告提出,因为被告在进行B超检查时的疏忽,没有检查出胎儿的左臂缺失,使得孕妇失去了优生选择机会,造成了独臂男童的出生。原告要求被告赔偿假肢安装的费用和精神损害赔偿共计112万元。被告则指出由于目前医疗技术受限,B超尚不能完全检查出胎儿的所有畸形,加之胎儿在子宫中是运动的,一旦胎儿翻转到另一个侧面,是无法检查出来的。何况根据现行的B超检测规程,胎儿四肢的检查还不属于必须检查的范畴,法律尚无明确规定要求检查胎儿的四肢。

医院坚称:我们挺冤枉

出庭的医生解释说:第一,独臂男童的缺陷并不是医院造成的,属于先天性的。第二,医院并没有规定要求对胎儿的四肢进行B超检查,所以即使没有检查出胎儿缺陷也是正常现象。

原告指责:院方推卸责任

针对被告的观点,原告持完全反对的态度。根据北京市卫生局2004年4月8日出台的《北京市<产前诊断技术管理办法>实施细则》规定,医院的B型超声波检查范围包括:四肢长骨、测量股骨长(FL)、肱骨长(HL)、观察尺骨、桡骨和胫骨、腓骨。清析检出的最佳时机在16至24周。孕妇完全按医生的安排定期接受检查,没有检出胎儿缺陷的责任应当由医院来承担。律师指出医院应该执行卫生部及相关医学行规,而不应该回避这一问题。中华医学会《临床技术操作规范[超声医学分册]》中明确了产前B超系统检查胎儿形体结构的流程,包含对四肢长骨的检查测量;2004年2月分中华医学会超声医学分会《超声诊断基础与临床检查规范》规定:中晚期妊娠常规超声检查范围包含有对四肢检查的内容;卫生部《产前诊断技术管理规定》附件六规定,超声产前诊断质量控制操作(十七项)流程就有四肢长骨的测查;《医疗机构医务人员三基训练指南》(妇产分册)明确要求从事产前检查的医务人员在操作中必须观察胎儿四肢情况,注意有无肢体或手足的畸形或缺失。

【诉辩感言】

目前因产前诊断未能发现胎儿缺陷的事件较为常见,但真正进入司法的还不太多,所以这一案件具有一定的代表意义。我国为提高人口质量、防止缺陷儿出生,早就施实了缺陷干预工程,尤其在“一级预防”措施强制“婚检关”被取消后,“产检关”就成为最后一道防范措施,卫生部将其命名为“胎儿缺陷干预工程”。发现胎儿缺陷和保障孕妇知情选择权是医务人员的法定义务,通过司法手段来呼吁产检医院以引起高度重视,这一案件的处理也将对医院和准妈妈们提高产检和优生意识起到一定的促进作用。

行规链接:各大医院均观察胎儿四肢

2008年4月12号到4月20日,一直跟踪采访本案的记者先后走访过北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院等大型医疗机构,发现这些医院都对胎儿进行B超检查时观察胎儿四肢。这两家医院向记者提供了和刘芳芳同一时期的若干份B超检查报告单。这些报告单上都有一项为“四肢长骨”的项目,都报告出是否可见四肢长骨,并且精确测量长度到毫米单位。医生还表示,根据检查常规,如果在某一次检查中未见长骨或结构显示不清,则在报告中要特别注明“下次重点追踪检查”的字样。据这两家医院B超检查医生介绍,他们都是在执行《北京市<产前诊断技术管理办法>实施细则》的规范,胎儿的四肢长骨是必须检查的项目。

【法院裁判】

本案经一审程序的四次审理,法院做出判决,判文称本院认为:本案双方诉争焦点在于被告对发现胎儿肢体残疾是否具有法定义务。合议庭认为,原告刘芳芳曾中止妊娠4次,既往有原因不明的2次胎停育史,该事实已明确记载于病历之中。根据《北京市<产前诊断技术管理办法>实施细则》第二十四条之规定,曾经有2次以上不明原因的流产、死胎或者新生婴儿死亡的,医方应建议孕妇进行产前诊断。该项规定在《北京市产前筛查技术管理办法》中亦有规定,但被告恰恰忽视了原告的既往病史,致使刘芳芳没有进行系统的产前诊断。对此,被告漏检胎儿四肢长骨已违反了相应规范。在刘芳芳怀孕18周~到24周时,被告对其腹中胎儿的四肢长骨应尽检查之义务,而根据被告诊疗水平和设施,确定胎儿上肢是否正常发育并不困难。因为被告违反了诊疗规范产生漏检,因漏检而出具的报告记载项目当然不能如实的反映胎儿的发育情况,故原告刘芳芳夫妇根据错误的检查报告,其知情权自然不能得到保证。然而超声作为影响学检查工具之一,有它的优势,但也有它局限性和依赖性。在产科超声检查中,胎儿胎位等本身因素、羊水多少、母体方面诸多外在因素都将影响胎儿畸形的产前检出。美国妇产科医师协会强调:“不管使用哪种超声设备,亦不管妊娠在哪一阶段,即使让最有名的专家进行也不合情理的。”据此,考虑超声检查可能出现误差外,合议庭确定被告应按95%的责任比例对原告的相关损失给予赔偿。法学理论通说认为侵权的特征表现为行为人行为违法,受害人有损害的发生,违法行为与损害之间有因果关系。合议庭考虑胎儿残疾属于先天性,其残疾状况与被告诊疗行为并无关联性。胎儿出生后作为自然人所享有的身体权、健康权等权益未受到被告的侵害,故胎儿出生后并非受害人,其要求被告赔偿各项损失,在法理上缺乏相关依据。而被告的医疗过错侵害了刘芳芳夫妇的生育选择权,故请求本院判令被告给予赔偿,理由成立,但被告赔偿的归围应限于刘芳芳夫妇将胎儿抚养至独立生活之时的相应支出。以下对原告的四项诉讼请求,逐一分析:第一项诉讼请求,要求被告赔偿胎儿伤残赔偿金的诉讼请求,本院不予支持。第二项诉讼请求,要求被告赔偿刘芳芳夫妇抚养比正常儿童增加的费用,虽该项请求非法定赔偿事项,但该项费用可以视为护理残疾儿童的必要支出,计算依据合理,本院予以支持。第三项诉讼请求,要求被告赔偿胎儿残疾辅助器具费,合议庭认为刘芳芳夫妇在胎儿成年以前对其负有法定抚养义务,胎儿成年前,需多次更换美观手臂,假肢费用属必要支出,刘芳芳夫妇张该阶段的价值费用本院予以支持。而胎儿成年后刘芳芳夫妇不在负有法定抚养义务,但胎儿18周岁后能否独立生活,现不得而知,故该项诉讼请求费用计算的年限,暂以18周岁为限,由本院参照原告出示的相关证明予以确定。第四项诉讼请求,要求被告赔偿原告精神损害抚慰金,本院考虑被告的过错明显,导致原告家庭成员的精神痛苦,故该项诉讼请求,本院予以支持,具体数额由本院予以酌定。在此应强调胎儿的肢体残疾并非被告诊疗行为导致,故胎儿无权主张此项诉讼请求。因原告进行司法鉴定结论均为与本案所认定的事实有因果关系,故鉴定费被告应予负担。对被告的答辩意见,因北京市卫生局依据上级机关的授权,制定相应的实施细则,其规章当然适用与本辖区所有医疗机构,且在刘芳芳进行产前诊断前就已实施。被告辩称本医院属于卫生部直属医院,北京市卫生局所制定的相关规章并非必须遵守之的答辩意见,并不能使人信服。

综上所述,一审法院认为,母婴保健法第18条规定:“经产检诊断,有下列情形之一的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见;(一)胎儿患严重遗传性疾病的;(二)胎儿有严重缺陷的;(三)因患严重疾病,继续妊娠可能危机孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。”第38条规定,“产前诊断,是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断”、综据上述,接受产前检查的夫妻双方享有母婴保健的知情选择权。原告在被告处进行孕期检查,其目的是为了了解胎儿的生长发育情况,以便采取合理的孕期保健措施或者决定终止妊娠。被告作为医疗单位在给原告做B超检查时,未能遵循医学规范要求仔细认真多方位观察,及时发现胎儿异常。由于被告观察诊断失误,导致其出具正常的检查结论,侵犯了原告的知情选择权,由此导致身体残疾的患儿出生,系侵害行为和结果的延续。本案应属医疗侵权损害赔偿纠纷。按照母婴保健法等相关法规对产前检查的目的和内容的规定以及相关医疗诊查规范,怀孕32周的胎儿存在严重缺陷的,应能在超声检查中诊知,主观上具有重大过失。尽管患儿先天性身体残障非因B超检查所致,与B超检查不具有因果关系,但原告因为信赖B超检查结果才决定分娩,产下有严重缺陷的患儿,客观上增加了今后治疗、护理患儿的财产和精神负担,存在实际损失;该项实际损失与产前医学检查的错误结果具有因果关系,被告应当承担相应的民事责任。依据《中华人民共和国母婴保健法》第十七条、第十八条,《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项之规定,判决如下:一、本判决生效后七日内,被告北京大学第一医院赔偿原告抚养需额外支付的抚养费五万七千零六十一元。二、本判决生效后七日内,被告北京大学第一医院赔偿原告需支付的残疾辅助器具费六万三千零一十三元五角。三、本判决生效后七日内,被告北京大学第一医院赔偿原告精神损害抚慰金二万元。四、本判决生效后七日内,被告北京大学第一医院赔偿原告鉴定费九千五百元。五、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决书确定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。

【二审改判】

原被告双方均不服一审判决,以该判决对基本事实认定错误,适用法律不当为由提出上诉,二审法院经两次开庭审理,判决认为:提高人口素质,预防和减少出生缺陷,国家制定了母婴保健法、实施办法、产前诊断管理办法等法律、法规及部门规章,结合北京市的实际情况,北京市卫生局制定了产前诊断技术管理办法实施细则,该细则属于北京市行政区域内医疗机构开展产前诊断的规范性文件,北京大学第一医院应当执行,在该实施细则第二十四条规定,曾有两次不明原因的流产、死胎或新生婴死亡的,医疗机构应当提供咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇或其家属,建议孕妇进行产前诊断,所谓产前诊断,是指对胎儿行政先天性缺陷和遗传性疾病的诊断,包括相应的筛查,原告刘芳芳在怀孕后定期多次到被告医院进行超声检查,其目的主要是为了解胎儿发育、健康状况,医院作为专业机构应当以书面形式如实告知孕妇或其家属,建议进行产前诊断,但医院未履行这一义务,致使刘芳芳未进入产前诊断这一阶段,北京大学第一医院诊疗行为存在过错,其上诉认为即使进行产前诊断也没有规定要给胎儿作上肢检测的理由,不符合医疗规范,本院不予采信。被告医院不作为的行为侵害了原告的其他人格利益,这种其他人格利益属于最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释规定的人格权范畴,由于刘芳芳夫妇与胎儿特定的血缘关系,胎儿的发育及健康状况,构成对刘芳芳夫妇精神利益的重要内容。被告医院的过错使刘芳芳夫妇丧失了知悉胎儿健康状况的真实信息并丧失了生育选择的机会,被告医院不作为的过错行为与胎儿出生存在因果关系,给刘芳芳夫妇精神上造成的痛苦是显而易见的,原告主张精神抚慰金符合法律规定,本案中医院作为一家大型综合医院,在北京市卫生局有明确规定的情况下,未履行相应的义务,与一般过错相比较,其过错较为严重,另一方面医院过错导致残疾儿出生,刘芳芳夫妇抚养残疾儿要比抚养一个健康的子女花更多的费用,原告主张额外抚养费应予支持。需要说明的是胎儿的先天残疾并非医院过错导致,其十八周岁以后父母不再有抚养义务,抚养费由本院计算到十八岁为限。医院上诉认为超声技术存地局限性,原审法院判决承担责任比例过高,刘芳芳认为原审判决医院承担百分之九十五责任没有依据,医院应承担全部责任,本院认为,在考虑因果关系时必须就具体个案予以认定,本案实质问题是医疗技术的局限性是否与本案存在因果关系,是否对本案的检查产生影响,本案中如果刘芳芳进入产前诊断,医疗机构应当对胎儿上肢进行检查,属明显残疾,依据现有医疗技术手段,不存在检查不出的问题,综上,原审判决以医疗技术的局限性确定因果关系的参与度是对事实的错误认定,应予纠正,本院确定医院按百分之百责任比例对刘芳芳夫妇的相关损失予以赔偿。本院认为,生命应当予以尊重,不能因身患残疾而低估其生命价值,残疾相对健康确是一种缺陷,我们也深知原告将来面对人生的艰难,但生命的意义就在于超越人生之缺陷,感受生命的痛苦及快乐,认识生命的真谛,通过父母的抚养培养及自身的努力奋斗,使其成长为一个对家庭、对社会有用的人。

综上,原审法院判决认定事实不清,适用法律错误,应予纠正,依照《民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项规定、《母婴保健法》第十七条、第十八条、《最高人民法院民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十六条规定,判决如下:撤销西民初字第7313号民事判决,改判被上诉人赔偿上诉人各项费用二十万元,驳回医院的上诉请求。

【经典评析】

争点:孕妇的优生选择权对产前检查具有依赖唯一性

医疗保健机构不尽义务或者疏忽大意构成侵权

防止和减少缺陷出生提高出生人口素质是我国的基本国策,也是母婴保健法的宗旨,为此医疗机构有义务提供胎儿保健,产前检查怀疑胎儿异常应当进行产前诊断,产前诊断确诊胎儿有法定缺陷应当向孕产妇明确说明并提出中止妊娠的建议,否则有悖于社会公共利益。就目前的情况来看,优生权及选择权只能借助保健机构的检查和诊断,且是唯一的渠道,孕妇对检查诊断人员具有无可辩驳的依赖性,换句话说,医方负有提供优生优育选择权的法定义务,不尽义务或者疏忽大意就是侵权。从孕妇的角度来说,生育健康后代是其义务也是权利,作为义务在于育龄夫妻在孕期应当进行保健医疗,接受保健知识;作为权利在于孕妇有权根据产前诊断决定放弃缺陷儿出生。胎儿是否健康唯一办法只有通过或依靠医方的诊断,没有其他任何第二种选择,所以尽管夫妻有权选择放弃与否,但医方误诊、漏诊势必侵犯夫妻选择健康后代的权利,医院负有发现胎儿缺陷的义务,法定义务来源于《母婴保健法》第十七条、第十八条;《母婴保健法实施办法》《北京市产前筛查技术管理办法》、《北京市产前诊断技术管理办法实施细则》(各省级相关部门比如江苏、广东、河南、山东、深圳等地都出台有相关规范),医院未履行告知义务,其行为符合民法关于侵权责任的构成要件。判定医疗机构和医护人员是否存在医疗过错的前提,首先是确定医疗一方在提供诊疗行为时应当承担什么样的注意义务,医疗机构和医护人员承担的职责是为病患者解除病痛治疗疾病,按照西方法学界的理念,医生应当承担善良管理人的注意义务,这是一种最高的专家注意义务,要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉义务,极力避免损害发生,违反注意义务就有过错。是否尽到善良管理人的注意义务,即是否有过错,依客观标准判断,这个客观标准就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范,具体判断时应当结合原告接受检查的目的和要求,结合操作人员的专业技术水平和经验,结合同一地区相关医院成熟的医疗常规,结合实施孕产检查的医院的举证情况等多种因素综合加以确定。

医疗过错行为包括作为和不作为两种形式,作为是指医务人员积极实施了违反医疗卫生管理法规和诊疗护理规范,如错误诊断,开错药,不当处方,不当手术等等,不作为则指医务人员消极地不实施医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范。医院负有特殊的责任,保障患者的健康是院方经营带来的一种风险义务,由院方承担责任符合法律保护弱者的立法原则。孕产妇到保健机构接受诊断服务,认为保健机构提供的服务是安全的、是科学的,基于高度合理信赖,原告选择实施孕产检查医院诊疗服务,实施孕产检查的医院理应依照产检目的向原告提供有效服务,控制事故发生,但本案中实施孕产检查的医院利用医学优势抗辩自己应承担的责任,只有充分保障和支持缺陷儿家长的主张,也才使实施孕产检查的医院更好地加强自身建设、吸取教训、善良服务于每一位患者。

焦点:发现胎儿体表缺陷是产前诊疗机构的重要义务

《中华人民共和国母婴保健法》;北京市《产前诊断技术管理办法》实施细则(京卫妇字[2003]21号)第十二条、第十五条、第十七条;《北京市产前筛查技术管理办法》(京卫妇字[2003]21号)第八条、第二十七条、第二十三条均规定了从事产前筛查的医务人员必须具备相应的资质条件和足够的经验。医院负有“保障母婴健康,提高出生人口素质”、“发现和查出胎儿缺陷、预防胎儿先天缺陷”、“转诊建议”义务;“必须将终止妊娠和继续妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见以书面形式告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书”的义务;“科学负责地告知风险的义务”。未履行义务的后果侵害了上诉人的知情和选择优生的权利。患方认为医院既有外部施加的发现胎儿缺陷的法定义务,又有向患方通过合同明确知情选择约定义务,具有双重义务的竞合性,对于医院来说,这种义务包含给予产前诊断、说明告知、提出终止建议的义务;患方享有对应的权利,这种权利是绝对的,经治医生不得侵害。实践中发现,有些医院对患方诊疗时,没有足够保障有效查出缺陷的时间,医院可能为追究利益最大化,相应地缩减了检出缺陷的有效时间,放弃或不惜牺牲患者的健康,使产前检查变成流水程序。医院关于“围产保健不查四肢”“法规未规定四肢缺陷为必检范围”“目前B超检查有局限”“先天残疾与诊疗行为无关”等辩解意见难以成立。患方孕后接受医院的检查目的是要求全面细致的检查胎儿发育及健康状况,以此做为发现胎儿缺陷和是否中止的参考,目前的法律没有规定围产保健排斥产检。实际情况是,从母婴保健法及实施办法,再到卫生部的部颁规章及北京市的地方规章,都无一例外地规定保健机构对胎儿体表和四肢缺陷应予检查。医院把自己发现缺陷义务和未发现的风险转嫁到患方,使产前检查失去立法目的。

难点:正确认定医患纠纷的因果关系

此类案件中,在判断因果关系时,应当确认医方的过错导致的“损害后果”不是出生孩子的“残肢”本身,而是残疾孩子的“出生”。医院将“发育因果”混同为“法律因果”,医院“漏检”与胎儿“缺陷”之间表面上或发育属性上看没有因果关系;但在医患纠纷中,法律上的因果关系通常表现为“优生机会”的丧失。侵权行为法的因果关系以“相当”为判断标准,分为“责任成立的因果关系”和“责任范围的因果关系”。本案争议的是责任范围的因果关系,责任范围的因果关系是在责任成立的前提下,明确哪些损害后果与权利受侵害之间具有因果关系,关注点在于损害后果系因权利被侵害而发生,属于赔偿义务人应予赔偿的损害。责任范围的因果关系无需认定损害与其原因间的事实关系,而是损害与权利受到侵害之间的因果关系,责任范围的因果关系是合理界定加害人赔偿责任的重要机制,涉及法律上的价值判断。本案中“肢残后果”对应的因是“致残事实”,而“缺陷出生之果”对应的是胎儿的“产前筛查行为”。肢体缺陷儿的出生给其家庭带来了无穷无尽的物质损害和精神损害,导致要花更多的医疗矫正费、抚养费、教育费、训练费、护理费等,并承受极大的精神痛苦,这种损害伴随终生。律师认为,医疗纠纷的因果关系是以机会丧失为考量点,患方失去健康或生命保障的机会原因往往成为主要原因,如患者身患疾病到医疗机构救治,医方失误或疏于抢救因而造成病情恶化或伤亡,表面上看患者伤亡的直接原因在于疾病,而深层原因在于医方疏于救治的失误,这种失误造成患者生存或健康机会的丧失,以“机会丧失”的因果关系原理来确定医方应负的责任。缺陷婴儿的出生是因为医院侵犯了孕妇的知情权、选择权,从而剥夺了优生的机会。违规漏检是“因”,权利损害是“果”,据此才发生侵权之诉;产检中发现缺陷的“责任”是因,生育缺陷儿的“危害”是果。专业医师应当预见到孕期胎儿缺陷损害的结果,医院负有高度注意的义务,如果医院没有尽到这种专家注意义务,就应当承担患者所受损害的赔偿责任,这是法律上因果关系最简单的表述。司法理念中关于民事主体对一般民事侵权行为承担责任的根本原因是“过错”,而不是损害,使其负担损害赔偿责任的不是因为有损害,而是因为有过失,其道理就如同化学原理使蜡烛燃烧的不是“火”而是“氧”一般浅显。本案中孕妇没有丝毫过错可言,故不存在过失相抵或损益相抵问题,就不能减轻医院的民事责任。原审减轻医疗机构的责任令人难以理解。

母婴保健法规定了公民享有母婴保健的知情选择权;《母婴保健法》第1条是全社会的通行观念,法律确已将残障儿的出生视为损害后果,否则优生优育观念及产前诊断工作也就完全成了多余之举。医院为孕妇产前B超检查时,没有认真检查和告知转诊,造成缺陷儿出生,其医疗行为侵犯了知情权和选择优生权。接诊医师只有完整履行上述义务,夫妻的知情权选择权才能得到切实保障,提高出生人口素质保障母婴健康的立法目的才能得以实现。

疑点:不可忽视的几个细节

畸形胎儿出生究竟是医师经查检发现畸形胎儿未告知所致、还是由于漏检而未发现或者根本就没有检查、是无意识而不能发现畸形胎儿未告知所致、还是检查医生缺乏检查经验和水平导致漏检,这几个细节问题在二审中有针对地进行审查,二审就此根据个案情况判断一审认定事实方面存在错误。

司法实践中许多医院以现有的医疗技术水平无法“确诊”“有局限性”为由来推卸自己应承担的义务。在医患关系中,患者对具有专业知识和医疗水平的医师抱有相当高的期望和信赖,医师的意见往往会直接左右夫妻的生育决策,如果医师随随便便对待产前检查,必然严重侵害夫妻的知情选择权和生育决定权。被告医院不能提供实施产检筛查相应的资质,无法证明是由于检查人员业务不精未检出与还是仪器不好检不出,也不能证明未检出检不出与检查次数之间有什么样的关系,医院未依法履行告知义务和必要的说明,未明确产前常规检查和必要检查项目和名称,在检查报告单上没有注明检查情况,未作到谨慎注意,原审对这些重要事实均未能认真审查或基于医院优势而漏审。

漏点:终审判决有进步但也有缺憾

此类诉讼中,对原告所遭受损害的利益评估对法官来说的确是一项较为艰巨的任务,但毫无疑问,这项任务尚未艰巨到为医院的过错尽量找些合适借口的地步。“保障母亲和婴儿健康,提高出生人口素质”的法律大前提下,就损害后果的发生而言,否定残疾生活补助金的观点是不人道的,量化赔偿责任的范围时应当坚持以人为本的司法原则,保障人权为出发点,实现司法最大限度地保护受害人的立法目的。法院采用限额赔偿的方法,最终导致上诉人的损失得不到正常填补,侵犯了受害人应有的权利,这种保护医院的视点和作法,起不到否定违法违规的作用,反而损害法律制度的终级目标。最高院提出以人为本的司法理念,是为了保护人的生命和健康,而不是保护抽象的概念,过于保护医院的结果,反而损害患者的权利。医疗质量在人为的下滑,在人的生命及健康价值不如一辆轿车怪圈里,司法将可能成为培育庸医的最大温床,最终受损害的还是广大民众的身体健康。不能以削减公民应得的财产赔偿权利来维护医疗事业,这种制度设计属于本末倒置,对医院的过错实行限额赔偿违背了以人为本的司法原则。只有更好地保护公民的人身权利,才能促使医务人员忠于职守,才能促使提高医疗质量,才能促进社会的健康发展。

观点:法律不应在这里歇脚

新生儿出生缺陷干预,是国家卫生部根据母婴保健法规定确立的一项有计划的优生保障措施,要求各相关单位尤其是开展母婴保健的机构,从日常中最为多发、最为常见、且可防可控的形体结构缺陷干预入手,通过医学手段干预胎儿缺陷,目前可以采用B超、孕妇血清诊断等多种技术方法进行。孕早期查出严重畸形的可以建议或要求孕妇中止妊娠。目前,由于生活环境状况、各种辐射、孕期用药等导致出生缺陷,发生率由高到低的顺位是无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、唇裂合并腭裂、先天性心脏病、脑膨出、唐氏综合征、腹裂、脐膨出、肺部发育不良等。医学统计围产儿死亡率平均为26.65‰,我国每年至少增加30多万出生缺陷的儿童。在全国监测网点的945所医院中,结果表明在全国监测的1243284例围产儿中,出生缺陷总发生率已经达到或超过24‰,在我国患遗传病的总人数高达几千万,仅痴呆病人就有500万左右,相当于北京市人口的一半多,如果把这500万痴呆病人全都集中在一起会出现什么场面?简直不敢想像,特别是一些边远山区,近亲婚配长期存在,屡禁不止,有的地方甚至形成“傻子村”,缺胳膊少腿者站成一排排,全村找不到能当干部或能参军的人。从先天缺陷人数的比率上看总数相当可观,这一庞大数字给国家、社会、家庭造成的经济损失是无法估量的。还有精神、道义负担及患者本人生理及心理上所受的痛苦,综合这一切,对人口素质及对社会文明的发展所构成的压力及副作用实在是无法估算。如果听任缺陷的延续和发展,无疑会大大降低民族的生命素质水平,影响国家的繁荣。因此,摆在医务工作者、人口工作者、社会工作者、法律工作者面前的,也可以说摆在全社会面前的搞好优生这项战略任务是十分艰巨的,不容忽视,不能放任自流。由于缺陷儿的出生,伴随的是遗弃婴儿的现象,因为没有进行孕产检查或者未能查出缺陷,出生后家人接受不了现实做出不该的行为,不过我们也没有更多理由责备他们,只有面对现实报以同情,命大的弃婴在无休止的哭声中期待被热心人捡养,残疾婴儿以后的人生令人潸然泪下,每个受伤的心灵无不牵动着每个无法预知的家庭,如何避免生来不幸,如何选择命运。执行母婴保健法,细化产检规范是预防胎儿缺陷必不可少的环节,现行法律法规规定,通过婚检、孕检、产检三道关口排查缺陷,重在孕前和产前预防。国家启动的“出生缺陷干预工程”已经走过整整九年时间,进行状况令人堪忧,每40秒一个缺陷儿出生,我国每年大约有30万-40万缺陷儿降生,这些一般都是明显的结构畸形,从事孕产检查的医院及医生确实要尽职尽责,把孕产检查能筛出胎儿的各种缺陷或畸形一一如实的向孕产妇告知清楚。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》,卫生部制定了《产前诊断技术管理办法》,并配套颁行了7个相关文件,这些文件规定的都很原则,年头过长已不适应现实,应当及时修订。卫生部规定的产前检查和诊断技术存在疏漏,没有规定追究错误检查的责任后果,在发生孕产诊断事故的时候,这些规定不但没有起到保障受害者的作用,反而成为事故医院逃废责任的依据,这个怪现象要引起卫生部高层官员的关注。律师建议,应当重点从孕产妇及时接受检查的指导以及各有关部门的责任方面加强细化,对接受检查的时机、检查次数、检查时间、检查流程、诊断方法、知情权保障等基础性工作上坚持长效实效性方面有所突破。从许多类似的案件发现,实施产前检查或诊断的操作人员的水平及责任心有待强化。

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