医改是一项世界课题。在我国，它是一项惠及13亿人口的重大民生工程。2009年4月，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)的通知》相继发布，中国开启了新医改之路，深化医药卫生体制改革正式进入到全面实施的新阶段。
通过一年的实施，目前，绝大部分统筹地区已经落实各级财政对新农合和城镇居民医保按照人均80元的标准给予补助；50%以上的统筹地区实现了就医费用及时结算；28个省(区、市)已经开始实行基本药物零差率销售，销售价格比制度实施前下降幅度平均在30%左右，新医改实施的效果已初步显现。
关键词一：基本医疗保障制度
一年来，基本医疗保障制度建设取得积极进展。一方面，基本医疗保障覆盖面进一步扩大，制度上实现对城乡居民的全覆盖。2009年，城乡居民参保人数超过12亿，其中，城镇职工医保、城镇居民医保参保人数4.01亿，比上年新增8325万；新农合参合人数达到8.33亿，参合率达到94.2%，继续稳定在90%以上。城镇居民医疗保险在全国所有城市开展。1462万大学生、2286万灵活就业人员、4335万农民工参加了城镇基本医疗保险。
另一方面，基本医疗保险保障水平逐步提高。绝大部分统筹地区已经落实各级财政对新农合和城镇居民医保按照人均80元的标准给予补助。大部分统筹地区已经将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合统筹基金最高支付限额提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入、农民人均纯收入的6倍。常见病、多发病等门诊医疗费用逐步纳入医疗保险支付范围，30%以上的统筹地区实现了新农合和城镇居民医保的门诊统筹。城乡医疗救助的范围和救助力度进一步加大，全年累计资助了5650万人次参保参合。
关键词二：基本医疗保险管理
目前，50%以上的统筹地区实现了就医费用及时结算，北京、福建、天津等地大力推进看病就医“一卡通”，简化医保报销手续。天津、宁夏、重庆3个省(市)和57个市(县)实现了新农合和城镇居民医保统一管理，整合资源，提高经办管理效率。江苏、浙江、上海、安徽等4省(市)在泛长三角区域内就医保关系转移接续和异地就医进行全面合作，海南省与山西等6省签署合作协议，方便参保人员跨省异地就医报销。
关键词三：基本药物制度
国家基本药物制度在30%的基层医疗卫生机构实施。基本药物首先在1030个县(市、区)的19664个乡镇卫生院、8527个政府办社区卫生服务机构实施，分别占全国机构总数的33.1%和45.72%。此外，15个省(区、市)将部分村卫生室也纳入基本药物制度实施范围；12个省(区、市)增补了基本药物品种，增补的药品均按照基本药物的政策要求实行零差率销售。30个省(区、市)已经完成了基本药物的第一次招标，28个省(区、市)已经开始实行基本药物零差率销售，销售价格比制度实施前下降幅度平均在30%左右，制度实施的效果初步显现。
关键词四：基层医疗卫生服务体系
中央安排了200亿元投资，启动了986个县级医院(含中医院)、3549个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心建设，已有45%的项目完工并投入使用。各地还自行筹资201亿元，建设了141个县级医院(含中医院)、2077个乡镇卫生院、8011个城市社区卫生服务中心和68128个村卫生室。
在人才队伍建设方面，各地通过培养培训，定向招聘、对口支援等多种形式，累计为乡镇卫生院招聘执业医师14170人，乡村卫生人员、城市社区卫生服务人员培训98万人次；共有1091家三级医院与2184家县级医院结成了对口支援关系，部分地区还建立二级医疗机构与乡镇卫生院之间的协作与指导机制。国家出台了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确了全科医生培养目标任务和途径，以及相关待遇政策。
补偿机制改革方面，部分地区已经开始在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制度，有力保障基层卫生服务机构的正常运行。特别是安徽等省以基本药物零差率为突破口，推进基层医疗卫生机构管理、人事、分配、补偿等综合改革，有效地推动了改革的深化和新机制的建立，取得了良好效果。各省(区、市)均明确了对乡村医生公共卫生服务的补助政策，对乡村医生给予合理补偿。
关键词五：基本公共卫生服务均等化
城乡居民健康档案管理、健康教育等9类基本公共卫生服务项目开始免费向城乡居民提供，预防为主的方针得到进一步贯彻落实。全国城乡居民健康档案建档率分别达到34.9%和8.22%。各省(区、市)已经落实人均15元的基本公共卫生服务经费，陕西等8个省(区、市)还结合地方实际情况增加服务内容、提高服务标准，人均基本公共卫生服务经费已经超过15元。
关键词六：公立医院改革
2010年2月21日，《公立医院改革试点指导意见》发布，公立医院改革试点正式启动。公立医院改革试点按照先行试点、逐步推开的原则，由各省(区、市)分别选择1~2个城市或城区，以坚持公立医院的公益性质、为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务为目标，重点围绕完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行探索。预约诊疗服务已经于2009年11月在三级公立医院启动，112个病种的临床路径也已经开始在全国14个省(区、市)73家医院开展试点。
医改的“钱途”
禾子悦
从2009年4月6日新医改方案出炉至今，新医改已一年有余。2009年新医改方案规定：在未来3年里，中央承担40%，地方承担60%，各级政府新投入资金8500亿完成5项大的改革，以期解决“看病难、看病贵”的问题，并逐步实现基本公共卫生服务的均等化。新医改方案与过去的医改最大不同之处是认识到医改过于“市场化”的弊端，医疗机构向公益性靠拢，政府承担更多的责任。当医疗机构让利于民，中央和地方政府就要保证财政补偿资金到位。
一年的实践证明，关键问题还在于“钱”，特别是这些钱如何合理有效地在患者、医疗机构、医生、制药厂、药品流通企业之间分配。
削减药价虚高部分是本次新医改的重点目标之一。新医改提供的方案是建立国家基本药物制度，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，取消医院对基本药物的加成。今年两会上，卫生部部长陈竺表示这个目标已经在30%的基层医疗卫生机构实现，很多省份的药价已经降低了25%到50%。
但这项政策若要广泛落实还有很多工作要做。目前该政策实施的范围还仅局限于部分基层医疗机构，落实时间也从预期的2009年12月后延至今年2月，在笔者看来，未来进一步推广仍需要不少时间。在此前的采访中，笔者也了解到，药品加成收入是基层医疗机构，尤其是镇卫生院及以下机构的重要收入来源。去掉加成后，医生和护士的绩效工资“噭噭待哺”，如果政府的投入和补偿不到位，这些医疗机构就可能入不敷出。而根据新医改方案，基层医疗机构的补偿资金将主要从县及以下地方政府的口袋里出，使当前因城市建设和大量投资上马而资金饥渴的地方政府压力更大，补偿资金能否及时到位要打上一个大“？”。
同时，药事费的收取还没有普遍进入议事日程，改革试点地区的做法也留有余地。例如，作为试点的江西省暂行规定在基层医疗机构就诊，药事服务费按参保人员基本药物使用总量的15%，通过购买服务转换机制由医疗保险基金补偿，担子最后还是落在地方政府身上。未来的正式政策如果继续由政府负担，药事费就形同虚设；如果不再由政府负担，那么民众将来可能又要再次面临“看病贵”的问题。
无论何时，医疗机构还是要运作下去，当它缺钱时，一定会想方设法从其他地方补回来。同时想多挣钱的还包括制药厂和流通商，一旦省级统一招标统一定价让他们无利可图，应对政策的其他“灰色路径”极有可能浮出水面。
现在，人们已经发现了医疗行业利用信息不对称继续变相提高药品零售价的情况。在某些地方，统一招标采购的最高限价给了医药企业空子可钻，本来可以低于最高限价的药价却人为顶到了上限，有些地方甚至抬高了药价。同时药品进入医疗机构的二次议价，也使得药价最终还是没有真正降下来。
虽然去年公布了基本药物目录，但是现在医院常用“廉价药”的缺口令人担忧，数量高达342种，其中211种药的价格大部分在30元以下。造成低价药短缺的原因，主要是药厂因为无利可图不愿意生产、批发商不愿意经营，他们宁愿弃标转而生产一些换个名字、价格更高的同类仿制药，最后摆在医院药房的仍然是价格相对较贵的药品。据悉，多个城市已开始出现弃标现象。
基本药物统一招标采购制度存在的这些不健全、不完善之处，还需要在未来两年进行科学调整，以降低医改成本。否则，正如李克强副总理在日前的医改工作会议上所强调的那样，如果连300余种基本药物的价格虚高问题都不能解决，这会大大影响政府在医改问题上的公信力。
继基层医疗机构之后，今年公立医院改革也提上了议事日程。2月23日，卫生部等5部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，目前各省、自治区、直辖市已经分别选择一两个城市开始试点，国家又从中选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的试点城市。
在先行的基层医疗机构改革实际情况下，再对照所谓“最难啃的硬骨头”的公立医院改革日程表，就不难得知，为何到了现在公立医院改革仍然只有一份提纲挈领的试点改革方案，而没有具体的详细内容。其中很大一个原因，还是在于“钱”。
按照2007年的医院药费收入数据估算，仅仅取消15%的加价，完全补偿就需要375.5亿元。如果完全实行药品的厂商直接配送，医药流通企业收取3%~5%的配送费用，公立医院的药品收入减少幅度将极其惊人，生存将立即出现问题。既然当下大幅提高诊疗费很难为公众接受，最终只能靠政府补贴。但从2009年开始，在全球金融危机影响下，全国财政收入的增幅从2008年的19.5%降至2009年的11.7%，上月推出的房地产新政也在敲打地方政府对卖地收入的依赖程度。如果公立医院的一切“损失”都由政府“埋单”，将给财政带来沉重负担，实施难度极大。
同时，在政府把更多的视线聚焦到“公益性”的同时，公立医院的经营效率能否保持高水平，是否能通过一纸绩效工资考核而解决问题，这些似乎到目前还都没有人能够打保票。
还有不少公立医院的院长在呼吁体制改革，希望能落实公立医院的法人地位，实行经营权和所有权分开，调动医生和管理人员的积极性。但由于过去国家对医院的投入较为不足，我国目前公立医院的工资奖金基本采用成本效益挂钩的办法，医师的工资奖金取决于科室经济效益的好坏，绩效考核不可能与经济收益脱钩。而现在的改革前景，则仍不明朗。大家都各自摸着石头过河，能否在对岸会合，达到预期的改革理想，还要看各自作为。
最后，“钱”的问题还反映在医保体系的健全上。从参保人数和比例上来看，这是去年新医改的重大成就之一，2011年实现医保要覆盖90%以上城乡居民的目标似乎不难。但只有钱足够多、“胡椒面”的味道足够浓，才能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头，而现在我国的医保水平仍然比较低。
新医改进行1/3，我们看到了转型时期中国社会的复杂之处。改革，尤其是医改，面对的绝没有“振臂一呼，应者云集”那么简单，改革越来越成为一种现实的利益博弈，能够成功的先决条件，就是使改革能够成为一个机制里的各方利益得到相对均衡。在我们“补需求方”的同时，也要多思考供、需两方的关系，否则，如果最终让政府来担当了供方的主要职责，羊毛出在羊身上，最后买单的还是社会。从某种意义上讲，医改的“钱途”，就是医改的前途。
中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰认为——
持续稳定筹资是关键问题
2010年新的医改任务出来后，城乡居民的补助标准提出要适当提高个人缴费标准。这是一个新的信号，意味着我们开始考虑到城乡居民的医疗保障探索筹资体制的可持续性，即如何为未来不断地提高我们的筹资标准保障水平探路。
钱的问题的另一个重要体现就在于取消药品加成后，如何保证基层医疗人员的绩效工资。在基层医疗经费增加投入的情况下，如果工资改革没有很好地开展，这个投入就是低效率的，也是难以持续的。绩效工资，是我国很多医改政策接力的“最后一棒”，从中央到地方，从地方到一个单位，然后到医生、到患者，工资恰恰就关系到医生在“最后一棒”交棒时是否能有好的效果的保证。如果没有合理的绩效工资，实际上我们投入“最多的一棒”也是打折扣的，达不到最佳效果。
无锡市第二人民医院院长易利华认为——
公立医院改革不能一刀切
作为五大改革的重点，公立医院的改革政策到目前为止还没有出台，所出台的试点指导意见，对于全国公立医院的改革却较难有指导性。改革社区医疗、农村医疗、医药分业、基本药物目录等虽然也很重要，但国家应该重点解决公立医院卫生体系中的问题。公立医院的改革本身应该是新医改的焦点与核心，但是现在公立医院改革没有成为核心，这是一个遗憾。
政府向卫生领域投入了8500亿元，但对公立医院的投入很少。原因可能有多种因素，有的认为公立医院日子还是比较好过的，所以可以不要投入。有的可能认为，公立医院可以通过医疗服务，拿到投入医保中的钱。还有的认为，公立医院已经够大了，就让它一部分自生自灭吧。
我们医院去年看了160万人次的门诊量，但我们缺编医院人数就达到了179个人，在这样超负荷的情况下，医院管理和创新都是奢谈。
其实公立医院分很多种，一种是由政府完全投入的大医院，例如“国家队”和一些发达的省级医院，国家投入占90~100%，虽然这些医院只占全国公立医院的3.7%，但是解决了22.9%的服务，他们是真正的公立医院。第二种是社会职能非常强的中医院、妇幼医院，它们的国家投入占到34%，但是他们的服务对象只占总人数的11.3%，服务对象还不是很饱和。第三种是政府举办，日常投入很好，但要自己运营的市县医院，服务的患者只占4.5%。第四种是运营基本靠自己，政府投入少于10%的区医院和医疗机构，数量占60%，服务对象是22%。所以改革不能一刀切，不能用一种模式涵盖所有的公立医院改革。
