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医疗鉴定因何使“二加二不等于四”?

2011年11月01日 09:21 北京市天依律师事务所 张生贵律师我要评论0字号:T |T

  【导读提示】

  公民的生命健康权是最基本的权利,尊重人权是宪法原则,不论什么侵权,只要涉及到公民健康,应当给予经济赔偿,这是法律给予当事人最基本的救济方式,也是法律保护人权的具体体现。

  借用保健院产科的提示语:十月怀胎,一朝分娩,在这慢长的十月孕育中,腹中的胎儿在慢慢成长,她孕育着父母的喜悦和期盼,那就让我们一同来分享这喜悦的过程,在这十月的产前检查,请根据我们的孕期指南,以及你的自身情况合理安排就诊时间。

  患方依照保健院的安排和医嘱接受定期检查,但结果没有享受到喜悦,相反得到无尽的痛苦,如果当初医方稍加细心检查,如实告知胎儿的情况,孕妇家人可以选择终止妊娠,就不会造成两代或三代人的痛苦。

  这是一起并不复杂的产前检查诊疗过错纠纷,当小思思向妈妈亮出并指的小手问道“为什么我的手和别人不一样,这是几个手指?”呜呜声,小思思妈妈的眼泪会止不住地往下流……

  2009年小思思出生后,医院诊断为“短肢畸形、双手并指、马蹄内翻足”,但思思的妈妈在孕期接受医院的六次产前检查,每次都告诉胎儿一切正常,思思的出生,却让这对年青父母无法接受,于是她们把产检医院告上了法庭。

  上帝也不能使一加一不等二,也不能把本质的恶说成是善的,可是在医疗诊疗纠纷中,往往真的会出现把一加一说成零或者不说二的情况,也有明明是恶的却伪装成善的,让人难以致信。

  一、 案件起因及性质:

  崔女士怀孕后于2008年11月与市某家医院建立了产前检查保健关系,市某家医院门诊病历记载“既往史”有流产经历,孕期年龄超过三十岁,属于高龄孕妇;崔女士遵守医嘱定期接受保健院的安排和产前检查。初次超声检查时间是2008年11月3日,中间共有十二次检查,其中有四次超声检查,这些检查均在相关规定确认的通过实验室筛查和超声仪器清析发现胎儿缺陷的孕周时机和条件范围内,2009年5月22日自然分娩一女婴,取名思思。

  二、胎儿出生有缺陷:

  某某公立医院住院分娩记录:新生儿左马蹄内翻足,新生儿肢体短缩畸形,新生儿并指畸形(双手2、3、4)指并指)。

  三、产检次数多多无实际意义:

  1、2008年11月3日首次检查,2008年12月19日第二次,2008年12月30日第三次,2009年1月20日第四次,2009年2月6日第五次,2009年2月17日第六次,2009年3月3日第七次,2009年3月7日第八次,2009年3月17日第九次,2009年4月7日第十次;2009年4月22日第十一次,2009年5月20日第十二次。

  四、超声检查有过错:

  2008年11月3日双方建立产前检查保健诊疗手续;并在当天11:11:54进行首次产前检查;超声检查报告提示:“相当于9周”,“医生:”(无签章)。2008年12月19日15:36:“超声检查报告:14周5天”;“申请医生:报告医生:”。

  此次检查时存在的过错:检查项目缺少胎儿生长情况是否正常告知;未进行三体综合征筛查;根据产前检查操作规范,结合14周5天时检查出胎儿双顶径、股骨长、肱骨长测值,应当推算并告知是否在发育正常值范围,判断胎儿发育情况,本例胎儿在14周5天时各项指标显示胎儿有发育畸形可疑现象,未能引起医师的高度重视。2009年2月17日13:13:彩超CE730检查,23周4天:根据某市产前检查规范,结合崔女士高龄孕妇及有流产史的特殊情况,20至24周是超声仪器最佳发现胎儿畸形的时机,应当进行系统检查,根据某市产前检查规范,针对“头颈部、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨”五大项的二十六小项进行检查,但此次仅检查了其中“头颈部、四肢”两大项的十二个小项,未进行三体综合征筛查;未检查“小脑、颈背部皮肤厚度、颅骨结构、脑内结构(脑中线、侧脑室、脉络丛、小脑)、脊柱、胸腔、腹部、四肢长骨中的尺桡骨、胫腓骨”,未对胎儿发育指数是否在正常值范围预以告知。

  五、操作医生不细心:

  出生后确诊为思思患有先天足内翻、肢体短小,双手三指并指。马蹄内翻足是脚掌从踝部起偏移中线向内翻转,并固定在这个位置上,是常见的一种畸形,发生率为二百分之一。根据医学文献记载:“足内翻、肢体短小、并指”等畸形表面看是单纯性的,实际多见于综合征,如18-三体综合征,往往合并导致多发性畸形。胎儿生长迟缓常伴有肢体短小和手足畸形。2003年人民卫生出版社《产前超声诊断学》第九章“胎儿骨骼系统”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎儿染色体异常”第三“三体综合征”中“诊断常规”明确指出,利用血液生化测定结果,结合孕妇年龄、孕周及颈项透明层厚度计算出胎儿缺陷风险率,通过母血生化检验(ß-Hcg、AFP)发现异常,绒毛膜促性腺激素升高,甲胎蛋白、妊娠相关蛋白UE3及雌三醇均降低。染色体检查和胎儿核型分析是最终的诊断方法,可通过“抽取羊水、胎盘绒毛和脐血”轻松进行核型分析。

  产前检查文献记载,每位孕妇妊娠10—14周测量胎儿“颈项透明层”以及妊娠18—22周作常规超声筛查,对于超声检查中发现的异常声像图表现者,任何时期都应当进行胎儿染色体检查(羊膜腔穿刺、胎盘绒毛穿刺、胎儿脐血穿刺),以帮助产科做出处理意见。保健院未进行产前血生化筛查,未进行染色体异常检查和三体综合征检测或检查遗漏、错误是造成胎儿缺陷未检出的根本原因,说明检查人员存在主观责任过错和技术操作过错。

  六、“四大环节、三个层面”明断是非:

  产前检查是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。“提高人口素质,保障胎儿健康”是产前检查的最终目的,接受保健院的产前检查是目前必要的也是唯一的手段。检查手段、方法和程序错误,或者违背现行法律法规和规范,干预胎儿出生缺陷的目的就无法实现,产前检查失去实际意义。产前检查必须严格遵守《母婴保健法》、《实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》《某市产前诊断技术管理办法实施细则》《某市产前筛查技术管理办法》《医疗机构医务人员三基训练指南》和某市产前检查操作规范。

  从流程上看,产前检查应在遗传咨询或产前医学咨询的基础上进行,医务人员向当事人提供与胎儿有关的信息,包括发生疾病或缺陷的可能性,风险率,严重程度,预后可供选择的产前诊断方法等。

  从主体上说,产前检查由具备经验,在本岗位从事妇产科超声检查工作五年以上,且具有中级以上技术职称,熟练掌握胎儿发育各阶段脏器的正常与异常超声图像及羊膜穿刺定位技术,能鉴别常见严重体表畸形和内脏畸形,并取得相应资质的人员进行,为崔女士实施检查的操作人员没有出示《母婴保健技术考核合格证书》,缺乏资质条件和技术经验。

  从知情选择及操作人员的法定职责和义务角度看:《产前筛查医师的职责》规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开发产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。发现胎儿异常情况时,医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方法,并签署知情同意书,如孕妇缺乏行为能力,由法定代理人或监护人代为选择。可见,本例检查,违背相关法律法规和基本操作规范。

  从操作步骤和方法上看:《三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”检查内容⑦“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度等,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。本例检查时没有按此流程进行,存在重大过错。

  《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的法定义务,《超声产前诊断技术规范》(卫生部33号令)附件五“三体综合征产前筛查技术”,附件六第四、技术程序1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周---24周进行常规超声检查,主要内容包括:胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查;附件七:《胎儿染色体核型分析技术规范》规定的技术规范;《某市产前筛查技术管理办法》第二章、《某市产前检查工作规范》第三部分40页“检查内容”“对肢体异常高危因素者要按连续节段顺序追踪扫查法逐一观察胎儿四个肢体及其内的长骨,明确有无短肢畸形、有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨缺损等严重畸形”。《医疗机构医务人员三基训练指南》(医学影像分册、妇产科分册)明确规定产前检查的项目和内容包括胎儿体表畸形,这是产前检查的常规,如果检查操作医师经培训取得母婴保健技术考核合格证书,必然熟悉这些基础知识,就不会发生类似问题。

  医院的产前检查是唯一能够给孕妇提供准确信息的途径和手段,为确保优生优育,崔女士怀孕后特意选择条件和技术水平高的医院,要求医生筛查胎儿是否存在畸形,根据检查结果考虑是否继续妊娠并采取相应防范措施,医院没有检查出胎儿严重畸形,违反医疗管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。

  从三个层面考查医院的过错,操作医师未取得专业资格,缺乏产检经验,检查过程违反医疗法律、行政法规、诊疗常规,医师在从事此项检查时,违背产前诊疗常识。某市《产前诊断与产前筛查工作规范》规定,产前检查是对胎儿先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括筛查,医务人员应当向当事人告知发生疾病或缺陷的风险率。《产前诊断技术管理办法》第20条“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇有本办法第17条所列情形的孕妇,应当进行有关知识的普及,提咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇及其家属,建议孕妇进行产前诊断”和第24条“在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和中止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妇自行选择处理方案,并签署知情同意书”;

  胎儿带着缺陷来到这个世界上,家人就得好好养护,母婴保健法规定,医院具有发现和检出胎儿缺陷的法定义务,患者享有接受检查和知情选择的法定权利,医院没有履行法定义务,侵犯患者的知情选择权,这种权利和义务之间的关系是法律上的因果关系,比方一个生命垂危的患者被家人送到医院抢救,由于医生的不负责任没有及时抢救或延误救治时机或诊断错误,导致患者生命结束,医院可能要说死亡后果是患者本身病状引起的,但在法律上判断的因果正是医院拒绝救治或延误治疗或错误诊断的行为引起的治疗机会丧失这个后果。

  七、产检与缺陷出生的因果关系:

  本案中胎儿畸形是先天的,但医院未履行法定检查义务导致缺陷儿出生,这和没有及时救治或病因诊断错误的性质完全一样,法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因,由于医院疏予履行或错误履行法定义务,造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方,致使患者失去了优生的机会。

  医院对原告的上述检查中存在明显不足和过错,对于检查异常没有及早进行分析也未引起足够重视,产科医师对于产前检查项目及内容缺乏专业技术上的判断和经验,致使患者对其所采取的检查措施也缺乏足够的认识,产前检查记录和复诊记录不规范,存在检查和填写不全面,记录过于简单。医院未告知患者腹中胎儿发育情况及是否存在缺陷,违反法定义务,导致患者知情权、选择权被侵犯,使患者胎儿带缺陷出生,成为非自主选择的一种后果,故胎儿带缺陷出生的后果与医院未尽告知义务的行为存在盖然性的因果关系。

  侵权责任法规定的机会丧失是由于操作医师未尽善良和高度注意的义务造成,医院的漏查与缺陷出生存在因果关系,包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。

  八、非专业鉴定人对非专业医生作出非专业意见:

  面对如此严重的诊疗过错,鉴定人却有意袒护医院,鉴定意见竟然称医院没有过错,在接受法庭质证阶段,鉴定人的回答表现的很不专业。原告在法庭上曾提问:你如何确认事实,漏检胎儿四肢长骨的事实为何没有被认定?答:凭公知技术。问、鉴定分析用什么标准?答:个人意见;问、患方要求鉴定人实地查看医院为原告提供产前检查的设备环境,并提出到超声议器境前跟踪查看医院对孕妇进行产前筛查胎儿畸形的流程和物理影像成像过程,要求调取检查人员的资质,你们是否查了?答:没有这个必要;问、支持你分析意见的具体技术依据是什么?答:超声规范;问、为什么患方提出的意见未被采纳?早期检查多长时间检查一次?系统检查从什么时候开始多长时间进行一次?答:无须考虑患方意见,没有明确规定,这不是系统检查;问、分析意见中关于胎儿的手经常握拳状,客观依据是什么?与本案中鉴定医院有无漏查原告孕期胎儿畸形的具体事实有什么关系?答:胎儿平常都这样;没关系;问、原告在鉴定程序中曾向鉴定人提供过某某鉴定机构关于漏检胎儿肢体承担百分之五十过错的鉴定报告和本案的情况完全相同,同样的情况为什么在你这里有不同样的认定,如何解释?答:那个是尺骨,与这个不同;问、某市产前筛查实施细则明确规定,筛查超声报告单应有两名有资质医务人员签发,而医院的报告单只有一名医务人员签发,内容极期简单,明显不合规范,鉴定人是分析认定未产检行为未违反规定,具体规定是什么?答:资质是法院查的内容;问、现行规范没有明确排除产前检查不得查看掌骨、脚骨的情况下,医院在接受原告检查前也未明确告知不查的范围(如果事先告知,原告会选择其他医院,侵权责任法第五十五条明确规定医院保障患方知情权),鉴定人判断医院没有侵犯患者知情权的具体依据是什么?答:事后告知也行;问、医方在保护患者的知情同意权时是否需要征得患者的明确同意为前提条件?鉴定意见认为患方收到病历资料作为知情同意的依据,法律理由是什么?答:没有;问、你的资质?答:我是教授;问、网上显不你是医师协会维权委员会的成员,被告是医师协会的成员单位和当然会员,你为何鉴定前不告知、不回避?答:我是公正的;问、医院没有检查胎儿NT项目?是否有过错?答:NT是什么不在检查范围。

  九、律师评析三个关键词:检查、知情、报告:

  1、“检查”首要行为动作:

  产前检查阶段,医院是否对胎儿是否有畸形进行了具体检查,是判断医院有无作为的前提,如果查了哪又是如何查的?未查出或查出什么情况,各环节事实要一一查明;《母婴保健法》、《实施办法》、《产前诊断技术管理办法》、《某市产前诊断技术管理办法实施细则》、《某市产前筛查技术管理办法》、医学文献统编教材《医疗机构医务人员三基训练指南》、《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》是处理此类案件的主要依据。法律专门规定了检查和发现畸形的义务。

  母婴保健法及实施细则的立法宗旨是“提高人口素质,保障胎儿健康”,卫生部33号令《产前诊断技术管理办法》规定,“产前检查”是对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的检查和诊断,包括相应的筛查。《母婴保健法》第十七条、第十八条规定,产前检查医院负有检出胎儿缺陷以及明确告知检查结果的义务,为严格履行此项义务,卫生部审定的《医务人员三基训练指南》妇产科“B型超声诊断”规定,产前检查操作流程和内容是“观察胎儿四肢情况,测量股骨及肱骨长度,注意有无肢体或手足的畸形或缺如,有无短肢畸形”。

  目前接受产前检查是必要的也是唯一的手段,如果检查手段、方法和流程违背现行法律法规和操作规范,必然导致干预胎儿出生缺陷的目的无法实现,医务人员百分之一的疏忽,放在患者一方就是百分之百的痛苦,产前检查失去实际意义。确认医方过错应从操作医师是否取得专业资格、检查过程有无违反医疗法律、法规、诊疗常规、漏检是否导致选择机会的丧失方面综合考查。医方应当达到的注意程度或者相关法律、法规、规章及诊疗规范、操作规程明确要求的,或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的。侵权责任法第57条规定,如果医护人员在诊疗过程中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,就构成过错,判决医护人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,应当以医疗行为发生当时的医疗水平为标准,并适当考虑医务人员资质等因素。在实践中表现为误诊或漏诊,根据胎儿存在的畸形,没有筛查出来或根本没有筛查。

  2、“知情”并为必备要件:

  医疗机构必须将特殊检查项目的目的、要求、风险率,后果类型,保障措施等明确告知患方,以便患方了解和选择,并在充分理解这些医学信息对自身状态所产生的积极与消极作用的基础上,有权作出同意或者拒绝的决定。判断是否合理告知,必须以一个理性的患者能接受能理解能认识的方式。知情与同意在一个层面上,而鉴定人分析知情同意权时,单从知情方面论证,丝毫没有关注患者的同意权,这说明鉴定人的确非专业鉴定。法定知情同意权在于强调患者的知情同意,目的是通过赋予医疗机构的告知义务,使患者在了解自己面临的风险和可能取得的收益基础上自由作出选择,从而维护患者的利益,改变患者的弱势地位。《侵权责任法》第五十五条专门规定了患方知情同意权及医方违反此项义务的赔偿责任。依据规定产前检查在不同阶段有不同的告知义务:检查前必须告知检查项目、目的、意义,使患者理解并同意检查;检查过程中必须告知风险、预后,事实求实高度负责的精神详细介绍和分析有关情况,在此基础上尊重患者的选择。在患方理解并同意的前提下,由患方或家属在同意书上签名。

  某市产前筛查操作规范规定,医院采取的检查措施必须征得患者的书面同意,实施产前检查时保障患者知情同意权应当遵循六项基本原则:①、“先告知后检查”原则;即医务人员应在孕妇和家属签书面知情同意书后实施产前筛查;②、“先咨询后进行”原则;医务人员应向当事人提供与胎儿有关的信息,包括缺陷可能产生和预后可供选择的方法内容;③、“全面告知风险”原则;说明检查的必要性局限性,检查结果的准确性,不确定性,后续可能实施的方法;④、“告知患方自愿选择原则”;将结果以书面形式告知,如发现异常,还应告知风险,是否选择终止妊娠,由家属自愿选定;⑤、“有利于孕妇和胎儿健康”原则;对当前可进行的检查内容及专业人员技术条件应当明确告知;⑥、“尊重法规减少缺陷儿出生原则”;应由取得合格资质和人员进行。

  《产前筛查医师的职责》中规定,产前筛查发现或可疑胎儿异常,应以书面形式告知孕妇,建议孕妇进行产前咨询和产前诊断,孕妇同意转诊的,应当填写转会诊申请单,说明转会诊的理由和要求,将患者转到经市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断,拒绝转诊的孕妇和家属应在转会诊单上签署意见,该转会诊单应随病因保存。

  《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意,医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《某市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件指导意见》规定,医疗机构是否履行了向患者一方说明医疗措施、医疗风险,替代方案等情况的义务,由医疗机构承担举证责任。第25条规定有下列情形之一的应认定医疗机构未尽到告知义务:对患者实施特殊检查,医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意;26、医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权,以致造成患者损害后果的,医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。发生医疗损害,患者能够证明医疗机构有下列情形之一的,人民法院应当推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。鉴定意见针对产前检查本质、方法流程均未明确,在缺乏产前检查实施以前采取适当告知事实的情况下,鉴定人仅凭报告单底部的备注内容,认为医院尽到了告知义务,但不可否认这样的告知是不合法的,保障知情权必须有检查前的告知和检查实施中的告知,以患者书面同意为基本要件,并非鉴定意见表述报告单低部有提示为要件。

  3、“报告”显现水平问题:

  现行规范对报告单的形式和内容都有明确规定,医院超声检查报告单一般包括以下几方面内容:胎囊、胎头、胎心、胎动、胎盘、股骨、羊水和脊柱。胎囊:胎囊只在怀孕早期见到。胎头:轮廓完整为正常,缺损、变形为异常,脑中线无移位和无脑积水为正常。BPD代表胎头双顶径,胎心:胎动:胎盘:股骨长度:是胎儿大腿骨的长度,胫腓骨、尺桡骨长度;羊水:脊椎:脐带。

  4、“后果”判断作为与否:

  胎儿畸形虽然是先天发育,但是《母保健法》及配套规范明确规定,产前检查的目的就是要查出胎儿的先天畸形干预缺陷儿出生,医院漏查及侵犯患者知情同意权,导致缺陷儿出生,这和没有及时救治或诊断错误导致健康受损的性质完全一样,法律上判断医院漏检就是引发缺陷儿出生的原因,由于医院疏予履行或错误履行法定义务,造成本该由医院通过检查手段来防范缺陷的风险转嫁到患者一方,致使患者失去了优生的机会。医院违反诊疗常规,致使患者胎儿带缺陷出生成为非自主选择的一种后果,胎儿带缺陷出生的后果与医院漏查及未告知行为存在盖然性因果关系,包括抚养费用的增加和精神上的痛苦。

  十、律师如何挑剔鉴定意见的是与非:

  上帝不能使二加二不等于四,也不能把本质的恶说成是善的,可在诊疗纠纷中,往往医院或鉴定人真的会把一加一说成零或者就不说等于二,也有明明是恶的却伪装成善的,让人难以致信。

  依据《民事诉讼法》第62条第2款规定,证据必须经查证属实才能作为认定事实的依据,医疗过错鉴定意见书作为民事证据的一种,与证人证言一样存在虚假可能,许多因素诸如鉴定人受到人际关系的影响,缺乏有效的监督制约,缺乏错误鉴定的责任追究机制等,都有可能影响鉴定结论的公正性。《民事诉讼证据规定》鉴定结论明显依据不足,不能作为证据使用。应当将鉴定意见同其他证据综合分析作出判断,鉴定意见进入诉讼领域时需要提练转化为法律事实,通过质证达到去伪存真的效果,如鉴定意见未认定过错,但通过对其他证据分析认为医疗机构存在过错的,则应当承担相应的责任。

  鉴定意见第四部分“分析说明”存在的违规情形:

  1、司法鉴定通则规定“分析说明”应当是鉴定人在充分了解案情、掌握鉴定材料、详细检查的基础上归纳总结并提出鉴定意见的过程,是鉴定的核心。但本案鉴定人出具的鉴定意见没有全面掌握鉴定材料,没有详细检查,归纳总结缺乏依据,分析说明理由不充分,基本上是医院怎么说鉴定人就怎么认。“检查”、“分析”、“结论”三者之间没有多少联系,抛开专业规范规定将不符合规范的四次报告单作为前提,用错误的报告必然难以得出正确的结论。该鉴定意见与其说是意见还不如说是鉴定人对报告单作有利于医院的评价,实质上是医院辩解意见基础上派生出来的,已经不是一种独立的科学证据,替医院辩解,缺乏科学性,可信度不大。

  2、鉴定意见在检索诊疗行规时,错误引用了未正使实施的影像技术研究会的建议稿《产前超声检查规范》,没有依据卫生部发布的专业法规作为鉴定依据;在鉴定分析时,简单以怀孕周期为划分区间,这样的划分违背诊疗行规,不能反映产前检查的直接目的。某市产前筛查规范规定为Ⅲ级检查,“Ⅰ级”是孕早、中、晚期的一般超声检查,“Ⅱ级”是孕中期和孕晚期的超声系统筛查,孕中期(14至24周)检查的内容规定为至少八项必检,其中第八项检查内容就是“四肢长骨,包括尺桡骨、胫、腓骨”;“Ⅲ级”检查是“针对性检查”。第Ⅰ级检查主要针对形体结构方面的检查,即生长发育评估,Ⅱ级Ⅲ级检查针对解剖结构的检查,就是干预畸形出生。某市产前筛查实施细则规定18周至24周为孕中期系统检查,此阶段是肢体、手足畸形排查的最佳时机。

  3、分析说明的内容、程序、方法违背产前筛查规范规定,缺乏依据和说服力,只表述“适应征”,不提具体检查内容。卫生部33号令附件部分及某市产前筛查规范规定,孕早期阶段主要检查的项目还包括“胎儿颈项背部透明区厚度(NT)、神经及血管”。系统检查解剖结构的内容当中包括“四肢长骨,测量股骨长(FL)肱骨长(HL),观察尺桡骨、胫腓骨,检查应对胎儿发育及四肢情况进行评估和测量。分析意见有意识隐去这些非常重要的规范内容,造成没有判断对照标准,鉴定意见缺乏科学性,有失妥当。分析意见把必须在孕中期查出的畸形挪到孕晚期30周之后,以此掩盖孕中期漏查的错误行为,造成正常检查的假象。

  鉴定意见中鉴定人分析称“该两次超声检验中完成上述内容”的表述,后面又加写一段鉴定人的主观意见“由于胎儿的手经常处于握拳状态,技术上具有较高的难度,规范未要求准确判断手指,故未违反诊疗规范”,这段分析意见缺乏根据。首先、表述胎儿手部“经常处于握拳”状态,但医院的多次超声报告没有一次出现胎儿的手处于握拳状态的记载和描述,显系鉴定人为医院找借口虚构事实,暴露出明显的倾向性。其次、本案需要解决的争点是“医务人员有没有检查胎儿四肢长骨及手足畸形”,并非鉴定“有没有难度”;不查指、趾数目不等于不查手足畸形,不查范围应当事先告知,事后告知同样违背行规,鉴定人将“查没查”的动态事实偷换成“有无难度”的理论推断,将手足畸形偷换成手指数目,由此得出未违反常规的错误结论,把鉴定医院的产检有无违反行业操作规范表达成产检行为符合鉴定人的主观判断,鉴定意见以个人观点替代诊疗行规,将鉴定意见变成非专业人员对非专业产检的非专业结论。侵权责任法只将免责事由规定为限于当时的医疗水平难以诊疗,并未规定不检也不担责。

  附:产前检查法律法规规章集成

  1、中华人民共和国母婴保健法自1995年6月1日起施行

  第十七条经产前检查,医师发现或者怀疑胎儿异常的,应当对孕妇进行产前诊断。

  第十八条经产前诊断,有下列情形之一的,医师应当向夫妻双方说明情况,并提出终止妊娠的医学意见:(一)胎儿患严重遗传性疾病的;(二)胎儿有严重缺陷的;

  2、中华人民共和国母婴保健法实施办法(1995年8月29日卫生部第45号令发布)

  第十条 从事《母婴保健法》规定的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术的人员,应当参加卫生行政部门组织的《母婴保健法》知识培训和业务培训。凡符合卫生部规定的技术人员标准,经考核并取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术考核合格证书》后方可从事以上技术工作。

  第二十五条 发现孕妇有下列情形之一的,应当进行产前诊断: (二)胎儿发育异常或胎儿可能有畸形;

  第二十六条 《母婴保健法》第十六条、第十八条第一项规定的严重遗传性疾病的种类由卫生部另行公布。

  第二十七条 《母婴保健法》第十八条第二项规定的严重缺陷是指: (三)四肢短小畸形; (四)其它严重的胎儿畸形。

  3、《产前诊断技术管理办法》 (中华人民共和国卫生部令第33号)自2003年5月1日起施行。

  第二条 本管理办法中所称的产前诊断,是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断,包括相应筛查。

  第八条 从事产前诊断的卫生专业技术人员应符合以下所有条件:

   (一) 从事临床工作的,应取得执业医师资格; (二) 从事医技和辅助工作的,应取得相应卫生专业技术职称; (三) 符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》; (四) 经省级卫生行政部门批准,取得从事产前诊断的《母婴保健技术考核合格证书》。

  第十六条 对一般孕妇实施产前筛查以及应用产前诊断技术坚持知情选择。开展产前筛查的医疗保健机构要与经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构建立工作联系,保证筛查病例能落实后续诊断。

   第十七条 孕妇有下列情形之一的,经治医师应当建议其进行产前诊断: (二) 胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的;

  第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,遇到本办法第十七条所列情形的孕妇,应当进行有关知识的普及,提供咨询服务,并以书面形式如实告知孕妇或其家属,建议孕妇进行产前诊断。

  第二十二条 开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告,应当由2名以上经资格认定的执业医师签发。

  第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果,经治医师应本着科学、负责的态度,向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性,使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。

  第二十四条 在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式明确告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力,由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的,应当交医学伦理委员会讨论。

  4、卫生部关于印发《产前诊断技术管理办法》相关配套文件的通知卫基妇发〔2002〕307号附件6:超声产前诊断技术规范

  超声产前诊断是产前诊断的重要内容之一,它包括对胎儿生长发育的评估、对高危胎儿在超声引导下的标本采集和对某些先天性缺陷的诊断。

  四、技术程序

  1.对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周~24周进行常规超声检查,主要内容应包括:胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常,应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。

  2.对《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇,应进行早期妊娠超声检查,对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。

  3.开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前筛查出的高危孕妇,应在妊娠24周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。

  5、市产前筛查技术管理办法(京卫妇字[2003]21号)

  第二条 产前筛查技术是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法,对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查。

  第三条 凡在本市开展产前筛查技术的二级和二级以上医疗保健机构及其专业技术人员必须遵守本管理办法。

  第六条 医疗保健机构未达到《某市产前筛查技术基本标准》,未在所在辖区卫生局进行登记的医疗保健机构不得从事产前筛查技术工作。

  第十条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构必须严格执行《某市产前诊断工作转会诊管理规定》,与市卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构建立转会诊关系,以保证经产前筛查发现可疑病例的后续诊断。

  第十一条 所有提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,发现孕妇有下列情形之一者, 应当提供咨询服务, 并以书面形式如实告知孕妇或其家属, 建议孕妇进行产前诊断; 同意转诊者, 将其转诊至经市卫生行政部门许可开展产前诊断技术服务的医疗保健机构进行产前诊断:

  第十二条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构,应对每一位孕妇进行:

   1. 产前咨询; 2. 对妊娠7-20周的孕妇进行血清生化免疫筛查; 3. 对孕中期的孕妇进行B超筛查;4. 孕期保健和生育健康知识的普及;5.预防先天缺陷和遗传性疾病的健康教育。

  第十四条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将终止妊娠和继续妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式告知孕妇,由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力,由其近亲属代为选择。

  第十五条 产前筛查发现或可疑胎儿异常,但孕妇拒绝转诊进行产前诊断选择继续妊娠的,开展产前筛查技术服务的医疗保健机构和所在辖区的妇幼保健机构应对胎儿及新生儿进行追踪监测, 并详细记录。

  第二十三条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构和人员必须严格执行卫生部《产前诊断技术管理办法》、某市《产前诊断技术管理办法》实施细则和本管理办法。

  第二十四条 必须具备完善的、健全的规章制度和各项技术操作规范,建立健全技术档案管理和追踪监测制度。

  6、市《产前诊断技术管理办法》实施细则(京卫妇字[2003]21号)2004-04-08

  第二条 本实施细则所称产前诊断技术是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断,包括相应筛查。

  第八条 从事产前诊断技术的专业技术人员,必须具备下列基本条件:

   (一)从事产前诊断技术服务的临床医师必须具备医学院校本科以上学历,具有妇产科或其他相关临床学科5年以上临床经验的执业医师;或必须具备医学专科学历,从事产前诊断技术10年以上的执业医师; (二)从事超声产前诊断技术服务的医师,必须具备大专以上学历,具有副高级以上技术职称,从事妇产科超声工作5年以上; (三)从事产前诊断实验室技术人员,必须具备大专以上学历,具有中级以上技术职称,从事实验室工作2年以上; (四)符合某市从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件; (五)经市级卫生行政部门批准,取得从事产前诊断的《母婴保健技术考核合格证书》。

  第十二条 《母婴保健技术服务执业许可证》和《母婴保健技术考核合格证书》每三年校验一次,校验由原审批机关办理。校验合格的,可继续开展产前诊断技术服务;校验不合格的,撤销其许可证书。

  第二十四条 凡提供产前检查和助产技术服务的医疗保健机构,在为孕妇进行早孕检查或产前检查时,医师应当进行孕期保健和生育健康等有关知识的普及。

  第二十五条 开展产前诊断技术的医疗保健机构,对下列疾病进行产前诊断:

   (一)先天缺陷和多基因遗传病所致的严重畸形; (二)常见染色体病;

  第二十六条 开展产前诊断技术的医疗保健机构在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式告知孕妇 ,由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力,由其近亲属代为选择。

  第二十七条 开展产前诊断技术的医疗保健机构,对经产前诊断发现胎儿异常但选择继续妊娠的孕妇,应进行追踪监测,并应有详细记录。

  7、市产前筛查技术管理办法(京卫妇字[2003]21号) 2004-04-08

  第十二条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构,应对每一位孕妇进行:

  1. 产前咨询;2. 对妊娠7-20周的孕妇进行血清生化免疫筛查;3. 对孕中期的孕妇进行B超筛查;4. 孕期保健和生育健康知识的普及;5.预防先天缺陷和遗传性疾病的健康教育。

  第二十三条 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构和人员必须严格执行卫生部《产前诊断技术管理办法》、某市《产前诊断技术管理办法》实施细则和本管理办法。

  第二十七条 从事产前筛查技术的各类专业技术人员必须是在编人员, 必须接受市级卫生行政部门指定机构的专业技术培训, 并取得培训证书后方能上岗; 须具备相应专业技术的操作技能。

  8、医疗机构医务人员三基训练指南相关内容对产前检查的流程、项目、注意事项等明确规定。

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