糖尿病患者近亿，公共卫生再添难题
□ 本刊记者 刘京京 | 文
随着GDP指数节节拔高，一些以往只在西方国家常见的“富贵病”，如今也走入中国寻常人家，患病人数不断上升。“糖尿病”就是其中的突出代表。
国际知名学术期刊《新英格兰医学杂志》3月25日发表了一篇中华医学会糖尿病学分会专家撰写的论文指出，中国现有9240万成人患有糖尿病，其中，男性5020万，女性4220万。这意味着中国20岁以上成人糖尿病的患病率达9.7％。其中，男性患病率10.6％，约5020万；女性患病率8.8％，约4220万。此外还有1.48亿人处于糖尿病前期，比例达15.5％。更糟糕的是，60％的患者并不知道自己的情况。
结果刚一发布便引来争议。因为高达9240万的患者人数不仅是2002年调查数字的3倍以上，更超过了国际糖尿病联盟对中国的估计。不过，数量争议之外，专家们的共识是，中国糖尿病患者的数量确实在迅速增加，再加上庞大的“后备军”，已成为严重的公共健康问题。
患者数量骤增
糖尿病的直接表现是血液中葡萄糖浓度超出正常值，并达到一定规模。血糖的高低，受胰岛素的影响。胰岛素是一种能促进全身组织摄取、利用葡萄糖的激素，它有降低血液中葡萄糖浓度的作用。当进食碳水化合物之后，血液中葡萄糖增多，便会刺激胰岛素分泌。胰岛素分泌绝对量不足，或者人体对胰岛素不敏感，都会导致血糖的异常，前者是1型糖尿病，后者是2型糖尿病。在中国，2型糖尿病占患者总数的93.7％。
上述论文的第一作者，中日友好医院内分泌科主任、2009年底刚刚卸任中华医学会糖尿病学分会主任委员的杨文英表示，最新患病率的依据是2007年到2008年间完成的调查，调查覆盖了全国14省市的4.6万余人。专家们对调查结果经统计学处理，推算出了全国的数据。
此前，中国也曾进行过几次糖尿病患病率的全国性调查。1979年调查的结果为0.67％，1994年为2.5％，1996年为3.2％。
2002年，卫生部组织进行全国营养调查的同时，也调查了糖尿病的流行情况，结论是城市患病率为4.5％，农村为1.8％，患者总数达2000多万。不过，解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任许樟荣向本刊记者表示，当初一些专家认为这个数字偏低。后据国际糖尿病联盟估计，中国2007年糖尿病患病人数约为3980万，2025年将达到5930万。
然而，《新英格兰医学杂志》发布的研究结果，却远远超过了上述结论。一位不愿意透露姓名的专家表示，这比2002年官方的调查结果高出太多，让部分卫生部的官员“有点难以接受”。
一些专家认为，接受调查的地区是中华医学会糖尿病学分会常委的所在地，多为经济发达地区，而并非随机抽样。这导致，在将14个省市的患病率扩展到全国时，有被高估的可能。
对于上述质疑，杨文英坦承，由于资金的限制，研究人员不可能在全国31个省市按着流行病学的随机抽样办法进行调查。但是，他们力求做到“尽量准确”。例如，在将调查结果扩展到全国时，他们使用了一种名为SUDAAN的软件进行统计学上的处理，来弥补样本来源的不均衡，“所以我们才敢报这个数字”。
此外，她还透露，此次调查的诊断方法，是同时采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和空腹血糖检测，比传统单测空腹血糖的方法漏诊率更低，“不用OGTT，新诊断患者会漏一半”。以往的调查往往存在年龄上限，例如70岁，但此次调查不设年龄上限。杨文英强调，70岁以上的年龄组患病率超过20％，这对调查结果不无影响。
老龄化和生活方式是主因
其实，在中国疾控中心副主任杨功焕看来，纠缠于糖尿病患者的数字是9000万还是多少万，“对公共卫生决策，没有实质性的区别。”她认为，这个研究的主要结果是揭示糖尿病发病率迅速上升的严峻事实。
糖尿病既与遗传有关，也与膳食结构改变、体力活动减少导致的肥胖有关，患病率呈现随年龄增高而增加的趋势。杨文英分析，老龄化、城市化、生活方式的改变，是导致患者人数增加的客观因素。
肥胖是衡量生活方式变化的重要指标。医生们常用体质指数（BMI），即体重除以身高的平方，来衡量一个人的肥胖程度。杨文英比较说，1994年，新诊断患者的平均BMI不到25，此次平均25.9；BMI超过30的，以前不到5％，此次8％。
几个趋势引起了杨文英的关注。首先，中年男性糖尿病患病率高于女性。30岁至40岁男性、40岁至50岁男性、50岁至60岁男性的患病率分别达5.2％、11.1％、15.5％。这部分男性一方面社会负担沉重、工作压力大；另一方面往往应酬多，经常一边吃饭、喝酒，一边谈事，因此肥胖率高，甘油三酯高。对于这部分男性，如果不加强糖尿病的管理，其发生心脑血管里疾病和其他并发症的年龄，将比老年患者要早。
其次，在经济发达地区，农村和城市的患病率都是12％。这意味着，糖尿病已经不再仅仅是“城市病”了。
更值得注意的是，根据杨文英测算，全国有15.5％的成人，即1.48亿人处于糖尿病前期状态。所谓糖尿病前期，是指血糖代谢功能已经受损，但仍未达到糖尿病的严重程度。这部分人群属于糖尿病的极高危人群。“如果这些人不管理，每年将以8％至10％的速度往糖尿病转。”
在糖尿病前期的人群中，城市与农村之间的差异已不明显。杨文英认为，这意味着，虽然农村并不如城市富裕，但只需生活达到一定水平，“吃饱了，干活儿少了”，轻度高血糖就会出现。
社会负担加码
糖尿病一般并不会直接导致死亡，但它可能带来一系列并发症，如心脑血管疾病、肾病等。在杨功焕看来，它和高血压一样，是心脑血管疾病的危险因素。许樟荣告诉本刊记者，如果调查马路上的糖尿病患者，大约三分之一眼底有病变，五分之一心脏有问题，五分之一脑部有问题，“这是一个全身性的疾病” 。
在北京协和医院十余年间住院死亡的247例2型糖尿病患者中，44.5％的死因是心脑血管疾病，4.5％死于糖尿病肾病。还有研究表明，糖尿病患者发生足部溃疡的可能性是非糖尿病患者的15倍，三分之一的糖尿病足部溃疡患者需要截肢。
正是因为糖尿病会导致多种并发症，又需终生治疗，所以患者的经济负担沉重。美国一年用于治疗糖尿病的费用约1800亿美元。
中国亦不轻松。复旦大学公共卫生学院唐玲等人的研究显示，在2002年的中国城市，无并发症2型糖尿病的年人均直接医疗成本约为3700元，有并发症2型糖尿病的年人均直接医疗成本约为1.38万元，这意味着大量的费用是用于治疗并发症；全国城市糖尿病总医疗成本约234亿元。
随着患者人数的迅速增加，治疗费用也在节节攀升。根据许樟荣和复旦大学公共卫生学院教授胡善联等人的研究，1993年到2004年，糖尿病直接医疗费用的增长速度达到年均19.9％。
这给患者带来沉重负担。卫生部疾控局副局长孔灵芝表示，在上海，糖尿病治疗费用占人均收入的78％；在西安，则是178％。一份山东的研究则显示，农村糖尿病患者一年治疗费用平均为1720元，占人均年纯收入的37.4％。
干预生活方式可预防
正因为治疗成本如此昂贵，所有专家都表示，更符合成本效益原则的糖尿病防治策略应是重视预防和早期干预治疗：对于健康人群，开展健康教育，远离糖尿病的危险因素；对于高危人群，尤其是糖尿病前期人群，改善生活方式，少吃、多动、减体重，定期检测血糖；对于新发现的患者，尽早治疗、干预，使并发症晚发生、少发生，甚至不发生。
一个令中国医学界津津乐道的研究——大庆研究——为生活方式干预提供了良好借鉴。
这个由已故糖尿病专家潘孝仁领头的研究，在大庆持续了20年，耗资200万元。1986年，研究人员在大庆随机选择了11万人中，并从中筛查出了577个处于糖尿病前期的人。这577人被分为四组，其中三组分别接受饮食干预、运动干预、饮食运动联合治疗，还有一组则不接受任何干预。
经过六年的生活方式干预，与未干预组相比，干预组的糖尿病发生率降低51％。此后，生活方式干预停止。2006年，研究者追踪这577人发现：20年间，未干预者有93％患上糖尿病，17％已死于心脑血管疾病，另有12％死于其他疾病，44％的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。而在干预组，80％发生了糖尿病，少于未干预组，而且比未干预组人群平均晚发生糖尿病3.6年。
研究者认为，在中国糖尿病前期人群中，以小组形式开展的、以饮食和运动为内容的生活方式干预，可以长期持久地减少糖尿病的发生。此一研究的论文也发表在2008年5月的国际著名医学杂志《柳叶刀》上，并广受国际医学界关注。
不过，干预的前提是知道谁需要接受干预。杨文英等人的调查揭示出了一个令人担忧的结论，60％的人此前未被诊出患上糖尿病。
杨功焕表示，规范化的健康信息的传达非常重要。“应该通过健康教育，让老百姓知道，我什么时候该去检查血糖。基层医生应该在社区内，把这个信息传达到位。”
杨文英则表示，她也是想通过此次研究，告诉大家什么是糖尿病高危人群。她还计划做一个高危人群的预警评分，通过它，就可让人们知道自己处于糖尿病的高危、中危还是低危状态。目前的研究表明，除了糖尿病家族史，年龄、肥胖、高甘油三酯、高血压、受教育程度等因素，都与糖尿病密切相关。
公共卫生政策存盲点
大庆研究的成功，在一定程度上得益于大庆当时准军事化的管理方式。今天，这种方式已难以在其他城市原样复制。
虽然卫生部在1998年就提出了慢性病防治策略的六个转变，例如由科研、医疗为主向预防转变，由高层向基层转变，但针对糖尿病患者及其高危人群的健康教育与干预，在大多数地区并不理想。哈尔滨医科大学第一临床医学院2007年的调查显示，在697例糖尿病患者中，有47.20％不监测病情；知道糖尿病营养治疗原则、科学运动方式的患者比例仅分别为30.3％和21.8％。
对此，杨功焕表示，糖尿病的防治，在技术上实际并没有太大难度，“恰恰是政策上的问题。”例如，政府对公共卫生、慢性病危险因素的控制投入经费不足；当前的医保，偏重于大病的报销，对公众预防疾病的激励不足；对基层医生的激励也侧重于提供医药服务，而不是健康教育和生活方式的干预，使其失去了“健康守门人”的本来意义。如此一来，“公共卫生专家、世界卫生组织推荐的干预策略，就不能落到实处。”
甚至有些政策，并不需要政府投入很多资金，例如跟食品工业谈判，在食品中少加油，虽简便易行，却缺乏政府的推动。
2009年，糖尿病防治已被纳入国家基本公共卫生服务项目，卫生部疾病预防控制局也选定了辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆五个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目，以期望综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构建立合理分工、密切协作的一体化糖尿病管理模式，对患者进行治疗和干预。
按照计划，各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10％至20％，血糖控制达标率提高10％至20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。不过，作为这个项目组领导之一的杨文英表示，该项目刚刚起步，“刚把培训的教材编出来”。
杨功焕则提示，以项目推动糖尿病的防治，应该注意与各个地方的制度相结合，例如医保。否则，项目缺乏依托，地方政府不支持，就不可能有一个可持续发展的机制。（本刊记者徐超对此文亦有贡献）
