法邦网 > 法律资讯 > 法律名人谈

老人养老院摔倒离世 人身意外险如何赔偿

老人在养老院摔倒,四个多月以后因病情恶化抢救无效去世。养老院曾为老人购买意外伤害保险,但保险公司认为老人因病摔倒,不属于意外,因此拒绝理赔。无奈,老人家属将保险公司告上法庭。为此,《法律名人谈》特别邀请了北京盈科律师事务所的唐春林律师就该事件中网友们关心的一些法律问题与大家分析、探讨。

121467次浏览,2个评论。

法邦网:各位网友大家好!欢迎做客《法律名人谈》,我是本期的主持人何恒恒。今天我们很荣幸请到北京盈科律师事务所的唐春林律师,唐律师您好,欢迎您做客《法律名人谈》,先跟大家打声招呼吧。

唐春林律师:主持人好,各位网友大家好!很高兴有这样的机会跟大家一起交流。

法邦网:购买保险,对很多人来说都是为了省钱和安心。然而,事件中老人的不幸,不得不再次提醒大家:购买人身保险,还要注意一些理赔的技巧,否则安心会变成烦心。鉴于此,唐律师您能给大家说说,对于此类人身意外险中的“意外伤害”该如何认定吗?

唐春林律师:根据我国《保险法》的规定,人身意外伤害保险是人身保险中除人寿保险、健康保险以外的重要险别。意外伤害险是指投保人和保险人约定,在被保险人遭受意外伤害并由此致残废或者死亡时,由保险人依照约定向被保险人或者受益人给付保险金的保险合同。其中意外伤害是指在责任期间内因意外事故导致的人身伤害。在理赔实务中,意外事故的认定是最最困扰理赔人员的。通常构成意外事故必须具有下面三个条件:一是外来性。即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的。如果伤害是由于身体的内在原因所引起的,不属于意外事故;二是剧烈性或称突然性。即伤害是由突然发生事故所引起。这就排除了在比较长时间里缓慢发生的伤害,比如长期在有毒气体车间工作形成的职业病,便不属于意外伤害;三是偶然性。即意外事件必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故。在构成意外事故的三个要素中,偶然性是最重要的,处于核心地位。如果伤害虽然是外来的并且是剧烈的,但是被保险人能够预见或者积极希望发生的,则不属于意外事故。意外伤害中所谓伤害,指的是被保险人受到侵害的客观事实。它也必须具备三个要素:一是须有外来的致害物。该致害物范围很广,可以是器械,也可以是化学物质,甚至可以是生物;二是须对被保险人的身体进行侵害;三是须有致害物以一定方式破坏性地接触,作用于被保险人的自然身体,不包括人体的非天然部分,比如假肢、假眼等。

  此外,我们必须要了解到,意外事故的发生有时候是与事故当时的背景密切关联的,如客户在道路上快速奔跑,跌落至深窨井中导致死亡,对于这样的事故从表面上看就是一件意外事故,但是如果加上这样的背景我们的认定是否还会一样呢?客户在实施犯罪过程中被发现,当时正在被警察追捕。在这种情况下,我们应该做出什么样理赔决定呢?拒赔。虽然这个事故本身符合意外事故认定的所有要素,但是,导致这个事故发生的前提是客户的犯罪行为,从免责条款与法律维护社会公正秩序的角度,都应该是拒赔。就是说,意外事故的认定除了在技术范围内要符合,还要考虑到社会环境、法律规定等情况。有些保险合同中,会明确哪些意外伤害,虽然也符合意外伤害的构成要件,但保险公司是不承担保险责任的,如因滑雪、极限运动过程中遭受的意外伤害,烫伤等,对此在购买保险时,大家要格关注。

法邦网:遭到意外伤害,是人身意外险理赔的前提。可是当被保险人出现了保险合同约定的赔偿事由,就人身意外险而言,保险人的责任范围是什么?具体的理赔数额应该如何确定?

唐春林律师:人身意外险中保险人的责任范围主要包含两大类:一是死亡给付,二是残疾给付。其中死亡是指机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡,即已被证实的死亡;二是宣告死亡,即按照法律程序推定的死亡。当意外事故发生致使被保险人死亡的,保险人给付死亡保险金;残疾也包括两种意思:一是人体组织的永久性残缺(或称缺损);二是人体器官正常机能的永久丧失,如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能,运动障碍等。当意外事故发生致使被保险人身体残疾的,保险人给付残疾保险金。以及由死亡给付和残疾给付派生而来的丧葬给付和遗嘱生活费给付、医疗费给付和误工给付等。

  具体而言,人身损害赔偿数额 = 医疗费 + 误工费 + 护理费 + 交通费 + 住院伙食补助费 + 营养费 + 残疾赔偿金 + 残疾辅助器具费 + 丧葬费 + 被抚养人生活费 + 住宿费 + 死亡赔偿金 + 精神损害抚慰金 + 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费

  实践中,为了促使被保险人节省开支,控制医疗保险金的给付,保险人可以只承担那些治疗伤害所必需的费用,而与治疗伤害关系不大的费用,保险人可以拒绝承担;

  一般而言,药费、手术费、输血费、化验费、检查费、透视费、处置费、换药费等保险人一般应予承担;

  住院房费、取暖费、家属陪护费、异地治疗的交通费等,保险人既可以承担,也可以拒绝承担;

  住院伙食费、补养药品费、购买残废用具的费用、装配假肢、假牙、假眼的费用等,由于这些费用和治疗伤害的关系不大,保险人一般不予承担赔付责任。

法邦网:按照常理,投保人支付了保险费,保险人在保险事由出现后理赔,是自然而然的事。可是保险公司找各种“正当”理由拒绝理赔的情形也是真实且常见的。对于由保险事由引起的纠纷,应该如何收集与“意外”相关的证据?又该向保险公司提供哪些与“意外”相关的材料?

唐春林律师:事实上,意外保险中的“意外”有严格规定,保险中的”意外”与我日常生活中所指的意外是有区别的,平时认为意料之外的事情都可以被称为意外,带有比较强的主观性。但意外险理赔定义相当明确而且严格,意外事故是指“非本意的外来的突发的危害事件”这三个条件缺一不可。人身意外保险“意外”认定的一些必要条件,同时也是保险费赔付的基本条件,即:必须具备保险合同约定的意外即外来的、突发的、非本意的使身体遭受伤害的客观事件。该客观事件直接导致被保险人身故或残疾,这是认定意外伤害保险事故时必须有的条件。因此,收集与意外相关的材料,首先要收集意外事故的证明材料。意外险一般包括旅游意外险、人身意外险、交通意外险、团体意外险、航空意外险、儿童意外险、综合意外险、短期意外险等等,意外事故发生的原因各种各样,意外事故证明应根据事故性质由相应的监管机构出具。例如:道路交通事故应由交警出具责任认定书;火灾事故应由消防部门出具事故证明;抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明;工伤事故应由单位提供事故证明等。

  其次,死亡证明和伤残证明。通过死因鉴定和伤残鉴定确定是否出于意外事故。在医院内死亡的,由医院开具死亡证明;在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明;死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告;对于当事人失踪、下落不明的事件,根据相关法律,可向法院申请宣告死亡,并出具相关文书即可。伤残证明则需要专门的司法鉴定机构出具伤残鉴定。

法邦网:当有了齐备的材料,并按照一定的理赔程序,再向保险公司要求保险金的给付时,保险公司照单理赔自然无话可说。那么,保险理赔的程序是怎样的?保险利益的相关利害关系人该如何向保险公司索赔?

唐春林律师:事故发生后,首先应保护现场并采取必要的紧急施救措施,然后一般按以下5个步骤进行理赔:

  1、出险通知:我国保险法和保险公司制订或适用的保险条款都对保险事故后投保人、被保险人或受益人的及时通知义务作了规定。我国保险法第二十一条第一款规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后,应当及时通知保险人。”

  2、事故勘察和损失确认

  理赔人员或委托的公估机构到事故现场勘察事故经过,了解涉及的损失情况,查阅和初步收集与事故性质、原因和损失情况等有关的证据和资料,确认事故是否属于保险责任,必要时委托专门的技术鉴定部门或科研机构提供专业技术支持。

  由利害关系人依据索赔须知填写索赔申请书,与保险人共同对保险财产的损失范围、损失数量、损失程度、损失金额等损失内容、涉及的人身伤亡损害赔偿内容、施救和其他相关费用进行确认,确定受损财产的修复方式和费用。

  3、提交索赔材料

  根据索赔须知内容提交索赔所需的全部材料,由保险公司对索赔材料的真实性和完备性进行审核确认。这些单证包括保险单、账册、收据、发票、装箱单等保险标的的原始单据;出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明;受损财产损失清单和施救整理费用的原始单证等。

  4、赔款计算和审核

  根据保险合同的约定和相关的法律法规进行保险赔款的准确计算和内部审核工作,并达成赔偿协议。

  5、领取赔款

  根据商定的赔款支付方式和保险合同的约定领取赔款。开具权益转让书并协助保险方向造成保险事故依法承担赔偿责任的第三方追偿。

如果您有话说,请和我们栏目组联系。电话:010-57499208 邮箱:fabangtougao@163.com QQ:1030045507
法邦网首页  |  返回顶部
关于法邦网|联系我们|法律声明|欢迎合作|RSS订阅|友情链接|反馈留言
Copyright ©2007-2017 fabao365.com 版权所有 未经授权请勿转载 京ICP备10210683号