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贵阳市工伤医疗机构指南

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1、社会保险经办机构与相关服务机构为何要签订服务协议?



为了给工伤职工提供优质、及时、有效的服务,针对工伤职工伤、病、残的特点,建立专门医疗机构和辅助器具配置机构。



社会保险经办机构与专门医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础签订服务协议,并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。这有利于实现公平性,有利于社会监督,提高专业化服务、保障服务质量,同时能够利用现有的资源,有效控制工伤保险资金使用。



2、什么是签订服务协议医疗机构、辅助器具配置机构?



签订服务协议医疗机构、辅助器具配置机构,是指与市社会保险经办机构签订服务协议的、专门为参保工伤人员提供服务并承担相应责任的医疗机构、辅助器具配置机构,由市社会保险经办机构统一向社会公告、挂牌。签订服务协议机构违反工伤保险规定的,市社会保险经办机构将解除服务协议并向社会公布。参保工伤人员可以按照自己的意愿到任何一家签订服务协议机构就医,不应在非服务协议机构就医,否则发生的医疗费用全部由参保工伤人员自己承担。


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3、与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构应符合哪些条件?



首先应符合合法医疗机构,辅助器具配置机构本身应当具备的资格条件。包括:按照《医疗机构管理条例》规定,经登记并取得合法、有效的《医疗机构执业许可证》;经医疗机构评审合格或具有相应的医护人员,医疗技术设备和相对固定的服务对象,能保证及时提供基本医疗服务;严格遵守有关医疗质量方面法律法规和卫生行政部门规定,建立健全各项医疗质量管理制度,合理检查,合理用药,严格出入院标准;严格执行国家、省物价和计量部门规定的医疗服务、药品价格及计量单位,定期接受物价和计量部门的监督、检查并取得合格证明。



其次应当具有能够为工伤职工有效提供基本医疗服务需具备的资格与条件。包括:严格执行有关工伤保险用药、诊疗、住院服务目录和标准等规定;制定与工伤保险日常管理相适应的内部管理制度,配备和使用必需的管理设备和手段。



4、社会保险经办机构如何对费用进行核查和结算?



工伤保险基金取之于民、用之于民,工伤保险机构是工伤保险基金的管理者,对工伤保险基金的使用进行监控,对医疗机构、辅助器具配置机构是否合理规范使用工伤保险基金的情况进行核查。


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核查的内容是:已发生的工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费,是否符合工伤保险政策规定的诊疗项目目录,药品目录、住院服务标准的规定。



核查的对象是:医疗机构,辅助器具配置机构的诊疗处方,入出院标准,住院病历和特殊检查治疗等项目,对于不符合工伤保险规定的医护、康复、辅助器具配置费用不予支付;对符合规定的费用则要按时足额拨付。



工伤保险费用的具体结算方式有:总额预付结算,服务项目结算、服务单元结算等方式,也可是多种方式混合使用。



5、配置辅助器具有什么规定?



职工遭受工伤事故后,经常造成身体器官缺损,诸如肢体缺失、器官切除、颅骨缺损等。器官缺损的部位及严重程度不同,会造成不同程度的身体生理功能障碍,进而会导致心理障碍或者减损伤残者的生活质量,要恢复或提高病人的身体功能,满足工伤职工日常生活和就业的需要,就应当为工伤职工提供安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的服务。



工伤职工配置辅助器具应当经劳动能力鉴定委员会确认。


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6、对签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的管理与监督由哪些部门负责?如何进行管理和监督?



对医疗机构、辅助器具配置机构的管理与监督由劳动保障行政部门、卫生部门、物价部门负责。进行管理与监督时应注意以下几点:



(一)严格工伤医疗机构,辅助器具配置机构资格审定,真正引入竞争。



(二)定期对其服务与管理情况进行检查和考核。



社会保险经办机构要与这些机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准以及费用审核与控制等内容的协议,明确相互之间的权利与义务。



7、服务协议机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证所涉及的医疗费怎么办?



凡服务协议机构涂改、伪造病历、医嘱或不能提供有效原始收费凭证,工伤保险结算机构对所涉及的医疗费一律拒付。


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发布时间:2010-08-30

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