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有关理赔的其它问题

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1. 理赔需多长时间内下结果?



①简易案件即时给付。



②常规非调查案件10个工作日内结案。



③疑难、需要多次调查案件30个工作日内结案。



④ 须等待鉴定、司法机关裁决的案件60个工作日内结案。



2.哪些险种有免赔额的规定?



97年7月15日之前的意外伤害医疗的免赔额为30元;97年11月1日后的意外伤害医疗的免赔额为100元。



3.住院医疗、住院安心,在非合格的医疗所就诊可否理赔?



按照条款的规定在非指定医院、级别不够的县级以下的医院就诊,均属责任免除。当然发生危重情形,会酌情考虑,需要单独申请。



4.如果所做的手术是条款当中手术明细表没有列明的如何鉴定是否属于理赔范围?



只能实行《住院安心保险》条款所定义之手术均可获理赔。若该手术不在所列项目中,则根据手术所属科别和手术部位参照表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级,但金额不超过该科手术最高津贴的50%。


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5.“医院杂项费”具体包括哪些费用?



杂项费包括:手术室、麻醉师费用、药物、X光及各种检查或检验、护理费、抢救费。



6.投保住院医疗和安心(传统险),出险后是否同时赔付?



若出险性质均属于保险责任范围之内,出险后可以同时理赔。



7.在两家保险公司投保,出险理赔是否都可赔付?



在数家保险公司投保,出险后均应获得赔付,但补偿性险种(184、181、149)和99费用健康险的给付金额不得超过其实际支出。



8.投保住院医疗、安心和意外医疗,如果意外医疗赔付,住院医疗和安心是否赔?



同时投保住院医疗、安心和意外医疗,因意外事故而住院,若意外医疗赔付后尚有剩余金额则可以住院医疗赔付,而住院安心则不考虑上述条件而赔付。



9.新条款明确规定的保险责任,对老条款可以援引适用吗?



不能。因为新条款明确规定的保险责任是从精算的角度出发而重新调整了费率和保险责任的结果,旧条款不能援引适用。反之,亦然。


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10.老年人寿终正寝是否属于“因疾病身故”或“疾病末期”的范畴?是否将按条款约定给予赔付?



“因疾病身故”是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝,其实质原因在与人体生理机能的衰竭,因而属于疾病身故的范畴,保险公司将按条款的约定予以赔付。



11.老条款(主险),有驾照未加费是否按保额赔付?



投保时有驾照,若已告知而未加费,则按条款约定金额给付;若未告知未加费则按约定金额50%给付。投保时无驾照而于承保后有驾照,应按条款约定金额给付。



12.在投保期间,被保险人自杀是否给予理赔?



投保两年以内,被保险人自杀不给予理赔;两年以上,按照保险法的规定,根据不同的案件情况,保险人承担相应保险责任。



13.被宠物咬伤或抓伤,是否理赔?



根据条款规定,若除外责任没有列明被咬或抓伤不予以理赔的,应给予理赔。(97年7月15 日至11月1日之间意外医疗猫抓狗咬不赔。)


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14.镶牙是否理赔?



镶牙费属于自费项目,不予理赔。



15.煤气中毒是否属于意外理赔?



正常意义上的煤气中毒属于理赔范畴。



16.因流产、分娩住院,住院医疗和安心是否理赔?



不予以理赔,属于条款规定的“除外责任”范畴之内。



17.因癌症住院,安心如何理赔?



若因癌症住院,住院安心规定的住院津贴和住院癌症津贴均给予赔付。



18.家庭保单出险时,子女已过23岁,是否赔?



出险时,子女已满23岁则不能赔付。



19.安心住院超过一两天,未办延期手续可否理赔?



实际住院天数不超过33天均可不用办理延期(有3天免赔)。



20.安心或住院医疗理赔过,第二年是否可以继续有效?



根据所患疾病,是否已严重影响被保险人身体健康状况,由核保人员决定续期是否能正常续保。


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21.一次住院实行多次手术或一次手术涉及多个项目时如何给付?



前者可累积计算,但最高不超过5000元,后者还要分不同情况,具体为,因病手术不累积计算,因意外事故手术可累积。



22.保单未承保,出险可否给予理赔?



按照法律规定是不赔的。因为保险法规定,保险人承担保险责任前提出:保险合同成立,投保人交纳保费后,从约定的时间开始承担保险责任。投保是一种要约行为,承保是一种承诺行为,一个合同成立要以要约和承诺完全一致为条件,只有要约,没有承诺,或承诺与要约不一致,合同不成立。要约与承诺是订立合同的基本规则,也是合同成立的必备要件。但若核保决定对于合同成立条件没有实质影响,保险公司就不能为自己的利益不正当地阻止条件的成就,仍应推定保险合同已经成立,对于此前发生的事故承担给付责任。所以,对于被保险人在保险公司签发保险单前出险,保险公司是否承担保险责任,则应区别不同情况予以处理。



23.医疗险,跨年度住院可否理赔?如何理赔?


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条款规定这种情况其医疗费用按实际发生的时间由新旧保单分别负担,且要求按时续保。所以,如遇此类情形,应在保单应缴日结帐一次,以便准确理算。



24.意外险分多次治疗,是等治疗完毕一次来报还是就诊一次报一次?



在条款规定的治疗期内(以出险当日计算180天以内的费用)治疗完毕一次来理赔部索赔。



25.住院医疗险中,“600元的检查检验费”包括什麽?如何理算?



“检查检验费”除包括住院费用清单中列明的检查费、化验费外,还包括以具体检查项目名称表示的费用,如CT、X光片、内窥镜等这样一些均包含在“检查检验费”中,理算时,与其他责任内费用构成医疗费用,按相应给付比例给付保险金。



26.被保险人腿被摔骨折,意外伤害能否理赔?



不一定。只有当此伤经必要治疗后仍不能恢复,造成被保险人该处肢体功能损失,并达到一定程度时,才认定构成其残疾,方可构成保险责任。反之,如果愈后无残疾或其程度达不到标准,则不构成保险责任。


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27.住院医疗申请理赔,可以用收据复印件?



不可以,因为条款规定提供原始收据,这是保险的基本原理和财务制度决定的,医疗费用分割单是原始凭证的一种形式,可用以申请理赔。



28.投保人或被保险人能够变更全残保险金受益人吗?



全残保险金受益人是被保险人本人,公司不受理其指定或变更。



29.条款中生命尊严提前给付金可以申领多少?



“提前给付保险金”的金额以申请当时主合同疾病身故保险金的50%为限,且同一被保险人依各保险合同所申领的“提前给付保险金”总额以人民币10万元为限。只能申领一次。



30.意外伤残保险金给付后,会影响其他保险金的给付吗?



意外残疾保险金给付后不影响其他各项保险金的给付金额和给付方式。



31.投保住院安心保险住院超过30天,如何办理?



持医院诊断证明到公司理赔部办理,郊县地区可在营业区办理。


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32、 如果客户在交付了保费而保险公司未承保时出险,公司是否理赔?



不考虑出险的因素,公司按正常承保手续核保,若我公司同意对该标的承保,则对发生的保险事故负责,若该保险标的不符合我公司承保条件,则不予理赔。


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发布时间:2010-06-22

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