送达回证(农业行政处罚)

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　　│　　　　　 案　 由　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 受送达人　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　名称或姓名　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 送达单位　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 送达地点　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　 送达文书　　　　　　　　　　　 │　　　　送达人　　　　│收到日期│　收件人签名　│

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　　│　　　 备注　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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