矿山救护队资质延期申请书

　　申请编号：　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：
　　申请时间：　　　　　　　　　　　　　　　受理时间：
　　　　主管机构___________________________
　　矿山救护队_________________________
　　申　办　人_________________________
　　联系电话___________________________
　　填写日期___________________________
　　
　　填写说明
　　1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
　　2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
　　3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。
　　4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。
　　5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
　　

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　　│名 称　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│负责人姓名　　│　　　　　　　　│

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　　│地 址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　│　　　　　　　　│

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　　│电子信箱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│电话号码　　　│　　　　　　　　│

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　　│原证书编号　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│有效期　　　　│　　　　　　　　│

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　　│申请日期　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│延期时限　　　│　　　　　　　　│

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　　│申请材料　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│清 单　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│矿山救护队　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│

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　　│主管部门　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

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　　│矿山救援　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│指挥机构　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

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