云南省××人民政府行政复议办公室、云南省××委(办、厅、局)行政复议办公室行政复议文书送达回证

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　　│　　案　　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　受送达人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│送达文书名称、字号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　签收人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　收到日期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　送达人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　送达方式　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│(送达机关名称)该文书已经送达(当事人姓名或名称)处所(处所名称)，│
　　│　　　　　　　　　│(当事人姓名或名称)拒绝签收。　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　留置送达　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　 二名见证人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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　　│　　备　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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