汽车货运事故记录

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌────┬───┐

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│运单号码│　　　│

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　├────┼───┤

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│记录编号│　　　│

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└────┴───┘

　　┌────┬───┬─────┬────────────┬───┬──────────┐

　　│托运人　│　　　│地址　　　│　　　　　　　　　　　　│电话　│　　　　　　　　　　│

　　├────┼───┼─────┼────────────┼───┼──────────┤

　　│收货人　│　　　│地址　　　│　　　　　　　　　　　　│电话　│　　　　　　　　　　│

　　├────┼───┼─────┼────────────┼───┼──────────┤

　　│车辆单位│　　　│地址　　　│　　　　　　　　　　　　│电话　│　　　　　　　　　　│

　　├────┼───┴───┬─┴─┬─────┬────┴─┬─┴──┬───────┤

　　│车　号　│　　驾驶员　　│　　　│ 起运日期 │　年　月　日│到达日期│　年　月　日　│

　　├────┼───┬───┴───┴─┬───┴──────┼────┼───────┤

　　│出事地点│　　　│出事时间　　　　　│　　年　月　日时　　│记录时间│　年　月　日时│

　　├─┬──┼───┴───┬───┬─┴─┬───┬──┬─┴─┬──┴───┬───┤

　　│原│货签│货物名称及规格│ 包装 │ 件数 │ 件重 │重量│ 体积 │ 保险、保价 │ 备　 │

　　│运│号码│　　　　　　　│ 形式 │　　　│　　　│　　│　　　│　 价格　　 │ 注　 │

　　│单├──┼───────┼───┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┤

　　│记│　　│　　　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　　　　│　　　│

　　│载├──┼───────┼───┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┤

　　│　│　　│　　　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　　　　│　　　│

　　│　├──┼───────┼───┼───┼───┼──┼───┼──────┼───┤

　　│　│　　│　　　　　　　│　　　│　　　│　　　│　　│　　　│　　　　　　│　　　│

　　├─┴──┼───────┴───┴───┴───┴──┴───┴──────┴───┤

　　│事故发生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│详细情况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│及原因　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────┼─────────────────┬────┬──────────────┤

　　│承运人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│托运人或│　　　　　　　　　　　　　　│

　　│签　章　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 收货人 │　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 签　章 │　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　　　　　年　　月　　日　　│　　　　│　　　　　　年　　月　　日　│

　　├────┴─┬───────────────┴────┴──────────────┤

　　│　　注　　　│1．受损方应在签注本记录的次日起180天内向对方提出赔偿要求，逾期无效。　│

　　│　　意　　　│2．责任方应在收到赔偿要求书的次日起60天内处理完毕。　　　　　　　　　 │

　　│　　事　　　│3．本记录应一式三份：承运人、托运人，责任方各一份，每增加一个责任方， │

　　│　　项　　　│　 增加一份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　└──────┴───────────────────────────────────┘