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首次公开发行股票发行人基本情况表


  填表单位:                      
  填表日期:
  

  ┌─┬───────────┬────┬──────┬────┬────┬───┐
  │ │发行人名称      │    │注册日期  │    │注册地点│   │
  │概├───────────┼────┼──────┼────┴────┴───┤
  │况│公司设立方式     │    │主发起人  │  1、    2、    │
  │ ├───────────┼────┴──────┴─────────────┤
  │ │主营业务       │                         │
  ├─┼───────────┴┬─────┬──────┬────┬──────┤
  │ │     项目     │发行前(股)│ 占总股本 │ 发行后 │ 占总股本 │
  │ │            │     │  (%)  │ (股) │  (%)  │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │国家股         │     │      │    │      │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │国有法人股       │     │      │    │      │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │股│外资股         │     │      │    │      │
  │本├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │结│其他法人股       │     │      │    │      │
  │构├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │原内部职工股      │     │      │    │      │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │拟发社会公众股     │     │      │    │      │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │其他(应注明具体类别)  │     │      │    │      │
  │ ├────────────┼─────┼──────┼────┼──────┤
  │ │合计          │     │      │    │      │
  ├─┼────────────┴─────┴──────┼────┴──────┤
  │ │       发行前一年末资产与业绩       │  本次发行基本情况  │
  │ │                         │   (可选择性填写)  │
  │ ├──────┬──┬─────────┬─────┼──────┬────┤
  │基│净资产(万元)│  │资产负债率(%)  │     │拟发行方式 │    │
  │本│      │  │         │     ├──────┼────┤
  │数│      │  │         │     │拟承销方式 │    │
  │据├──────┼──┼─────────┼─────┼──────┼────┤
  │ │税后利润  │  │净资产产收益率(%)│     │发行价格区间│    │
  │ │(万元)   │  │         │     │(元/股)  │    │
  │ ├──────┴──┼─────────┴─────┼──────┼────┤
  │ │每股利润     │               │全面摊薄市 │    │
  │ │(万元)      │               │盈率    │    │
  │ ├─────────┼───────────────┼──────┼────┤
  │ │无形资产/净资产 │               │发行总市值 │    │
  │ │(%)       │               │ (万元)  │    │
  ├─┼─────────┼────┬──────┬───┴─┬────┼────┤
  │中│主承销商     │    │联系人   │     │联系电话│    │
  │介├─────────┼────┼──────┼─────┼────┼────┤
  │机│发行人律师    │    │联系人   │     │联系电话│    │
  │构├─────────┼────┼──────┼─────┼────┼────┤
  │ │财务审计机构   │    │联系人   │     │联系电话│    │
  │ ├─────────┼────┼──────┼─────┼────┼────┤
  │ │资产评估机构   │    │联系人   │     │联系电话│    │
  │ ├─────────┼────┼──────┼─────┼────┼────┤
  │ │其他       │    │联系人   │     │联系电话│    │
  └─┴─────────┴────┴──────┴─────┴────┴────┘
  

  发行人核查人签名:            
  主承销商授权代表签名: