送达回证

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　　│送达文书　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│送 达 人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│受送达人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│送达时间　　　　│　　　　　　　　│送达方式│　　　　　　　　　　　│
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　　│送达地点　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│受送达人签收　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日│
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　　│代收人签收　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日│
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　　│备 注　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印章）　　│
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