私营企业登记文书

　　　　　　　　 私营企业申请开业登记注册书
　　企业名称___________________　　　　　　　　 　
　　企业负责人_________________　　　　　　　　　　
　　行业_______________________　　　　　　　　　　
　　核准日期：______年_____月_____日　　　　　　　　　　
　　中华人民共和国国家工商行政管理局制
　　一、申请开业登记事项（申请人填写）
　　

　　┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　企 业 名 称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼──────────────────────────────┨
　　┃　经 营 地 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───────┬────┬──┬─────┬────────┨
　　┃　 企业负责人　 │　　　　　　　│联系电话│　　│邮政编码　│　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───────┼────┼──┼─────┼────────┨
　　┃　企 业 种 类　 │　　　　　　　│投资者人│　　│雇工人数　│　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　│　　　　　　　│数　　　│　　│　　　　　│　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───────┼────┴──┼─────┴────────┨
　　┃　　 注 册　　　│合 计　　　　 │固 定 资 金　 │流 动 资 金　　　　　　　　 ┃
　　┃　　 资 金　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───────┼───────┼──────────────┨
　　┃　　　　　　　　│万元　　　　　│万元　　　　　│万元　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───────┴───────┴──────────────┨
　　┃　经 营 方 式　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┬─────┼──────────────────────────────┨
　　┃经营│　 主营　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃范围│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┼─────┼──────────────────────────────┨
　　┃　　│　 兼营　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┴─────┼──────────┬───────┬───────────┨
　　┃　　经 营 场　　│平方米　　　　　　　│经营场所产权　│　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　所 面 积　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼──────────┴───────┴───────────┨
　　┃　主 要 设 备　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　 和　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　服 务 设 施　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼──────────────────────────────┨
　　┃　主 要 产 品　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠─────┬──┴───┬───────┬────────┬─────┬───┨
　　┃分支机构　│分 支 机 构 │　 负 责 人　 │　经 营 地 址　 │ 经营范围 │ 从 业┃
　　┃(此栏不够 │　 名 称　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│ 人 数┃
　　┃可附纸续　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┃填)　　　 │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼───────┼────────┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼───────┼────────┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼───────┼────────┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼───────┼────────┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼───────┼────────┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼──┬────┼────┬───┼─────┼───┨
　　┃企业投资者│姓 名　　　 │性　│年龄　　│原职业　│在企业│　家 庭　 │出资额┃
　　┃(此栏不够 │　　　　　　│别　│　　　　│　　　　│任何职│　住 址　 │(万元)┃
　　┃可附纸续　│　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┃填)　　　 │　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼──┼────┼────┼───┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼──┼────┼────┼───┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼──┼────┼────┼───┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┠─────┼──────┼──┼────┼────┼───┼─────┼───┨
　　┃　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　┃
　　┗━━━━━┷━━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━━━┷━━━┛
　　

　　（注：分支机构申请开业不填此页）
　　二、提交的文件、证件及有关部门意见（申请人提交）
　　

　　┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　提交的文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　件、证件　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──────┼────────────────────────────────┨
　　┃　有关部门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　 的意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　

　　
　　三、受理审查企业开业登记意见（工商行政管理机关填写）
　　

　　┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　 受理人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　 员意见　 │签字： 受理时间： 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──────┼────────────────────────────────┨
　　┃　 审查人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　 员意见　 │签字： 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　

　　
　　四、核准企业开业登记事项（工商行政管理机关填写）
　　

　　┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
　　┃　企 业 名 称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼──────────────────────────────┨
　　┃　经 营 地 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┬────┬──────┬────┬─────────┨
　　┃　企 业负责人　 │　　　│行业代码│　　　　　　│邮政编码│　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┼────┼──────┼────┼─────────┨
　　┃　企 业 种 类　 │　　　│投资者人│　　　　　　│雇工人数│　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　│　　　│数　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┼────┴──────┼────┴─────────┨
　　┃　　 注 册　　　│ 合 计│　　 固 定 资 金　　　│　　　　流 动 资 金　　　　 ┃
　　┃　　 资 金　　　│　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┼───────────┼──────────────┨
　　┃　　　　　　　　│万元　│万元　　　　　　　　　│万元　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┴───────────┴──────────────┨
　　┃　经 营 方 式　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┬─────┼──────────────────────────────┨
　　┃经营│　 主营　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃范围│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┼─────┼──────────────────────────────┨
　　┃　　│　 兼营　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──┴─────┼───┬───────────┬──────────────┨
　　┃　经营场所面积　│平方米│　　分 支 机 构 数　　│　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠────────┼───┴───────────┴──────────────┨
　　┃　 处 （科）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　股 长 意 见　 │签字： 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┠────────┼──────────────────────────────┨
　　┃　　 局 长　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　 核 批　　　│签字： 年 月 日（局章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　

　　
　　五、核发营业执照 、公告、 备案情况
　　

　　┏━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━┯━┓
　　┃执照注册号│　　　　　　　　│　　　副 本　　　 │　　　份　　　│发照日期　│　┃
　　┠─────┼────────┴─────────┼───────┼─────┴─┨
　　┃发照人签字│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│领 照 人 签 字│　　　　　　　┃
　　┠─────┼──────────────────┼───────┼───────┨
　　┃缴纳登记费│　　　　　　　　 元　　　　　　　　 │缴 纳 副 本 费│元　　　　　　┃
　　┠─────┼──────────────────┴───────┴───────┨
　　┃　 公告　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　 情况　 │记录人签字：　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　 ┃
　　┠─────┼───┬──────────────────────────────┨
　　┃备案项目　│开户银│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│行　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　├───┼──────────────┬──────────┬────┨
　　┃　　　　　│银行帐│　　　　　　　　　　　　　　│　　企业联系电话　　│　　　　┃
　　┃　　　　　│号　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　┃
　　┃　　　　　├───┼────────┬─────┴┬──────┬──┴──┬─┨
　　┃　　　　　│雇工合│　　　 份　　　 │ 雇待业青年 │　　 人　　 │雇农村村民│人┃
　　┃　　　　　│同　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　┃
　　┃　　　　　├───┴────────┼──────┴──────┼─────┴─┨
　　┃　　　　　│　　　企业行政用章　　　│　　　 企业财务用章　　　 │　企业合同用章┃
　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　┃
　　┃　　　　　│　　　年　月　日　　　　│　　　 年　月　日　　　　 │　　年 月 日　┃
　　┠─────┼────────────┴─────────────┴───────┨
　　┃　 备注　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┗━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
　　

　　　　　　　　　　　　　私营企业负责人履历表
　　

　　┌──────┬────┬────┬───┬───┬───┬─────────┐
　　│　姓　　名　│　　　　│ 性别　 │　　　│ 年龄 │　　　│　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┼────┴───┼───┴───┤　　　　　　　　　│
　　│　民　　族　│　　　　│　原职业　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┼────────┼───────┤　　　照　　　　　│
　　│　政治面貌　│　　　　│　文化程度　　　│　　　　　　　│　　　片　　　　　│
　　├──────┼────┼────────┼───────┤　　　　　　　　　│
　　│　身份证号码│　　　　│　技术职称　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┼────────┼───────┤　　　　　　　　　│
　　│　投资数额　│　　万元│　在企业任职　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　├────────┤　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├──────┼────┴────────┴───────┼────┬────┤
　　│　家庭住址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码│　　　　│
　　├──────┼─────────────────────┼────┼────┤
　　│　企业名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话│　　　　│
　　├──────┼─────────────────────┴────┴────┤
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　简　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　历　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　备　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────┴───────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　私营企业注册资金证明表
　　

　　┌──────┬──────────────────────────────────┐
　　│　企业名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────────────────┬────┬─────────┤
　　│　经营地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│电话号码│　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────┬─────┬─────┼────┼─────────┤
　　│　企业负责人│　　　　　　　│企业种类　│　　　　　│邮政编码│　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────┴─────┴─┬───┴──┬─┴─────────┤
　　│　开户银行　│　　　　　　　　　　　　　　　│　帐号　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├─┬────┴─┬─────┬─┬─────┴─┬────┼─┬────┬────┤
　　│注│　 合计　　 │　　　　元│自│　　 合计　　 │　　　元│借│ 借　款 │　　　元│
　　│册├─┬────┼─────┤有├─┬─────┼────┤贷├────┼────┤
　　│资│其│固定资金│　　　　元│资│其│固定资金　│　　　元│资│银行贷款│　　　元│
　　│金│中├────┼─────┤金│中├─────┼────┤金├────┼────┤
　　│　│　│流动资金│　　　　元│　│　│流动资金　│　　　元│　│行政拨款│　　　元│
　　├─┴─┴────┴─┬───┴─┴─┴─────┴────┴─┴────┴────┤
　　│　　有　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　关　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　部　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　门　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────────────────────────┤
　　│　　银　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　行　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　签　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　署　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　备　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　注　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────────┴──────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　 私营企业雇工情况登记表　　企业名称：
　　

　　┌───┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬──┬────┬────┐
　　│ 姓名 │ 性别 │年龄│民族│政治│文化│原职业│　职务　│雇用│家庭住址│ 备　注 │
　　│　　　│　　　│　　│　　│面貌│程度│　状况│　(业)　│期限│　　　　│　　　　│
　　├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──┼────┼────┤
　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　│
　　├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──┼────┼────┤
　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　│
　　├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──┼────┼────┤
　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　│
　　├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──┼────┼────┤
　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　│
　　├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼──┼────┼────┤
　　│　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　　　│
　　└───┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴────┴──┴────┴────┘
　　

　　注：1．“原职业状况”系指雇工原从业情况，含：待业青年、社会闲散人员，离、退休干部职工、停薪留职人员、农民、劳释人员等。
　　2．“职务(业)系指本人在私营企业中所担任的职务和所从事的职业。
　　3．“雇用期限”系指雇用半年以上的雇工，期限应填合同规定的起止时间。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　文号：工商个字[1991]第274号　　　　　　　　　　　
　　私营企业申请变更登记注册书　　　　　　　　　　
　　企业名称__________________　　　　　　　　　　
　　企业负责人________________　　　　　　　　　　
　　行　　业__________________　　　　　　　　　　
　　核准日期：_______年___月____日　　　　　　　　　
　　中华人民共和国国家工商行政管理局制
　　一、申请变更登记事项(申请人填写)
　　

　　┌───────┬─────────────┬───────────────┐
　　│　　项　　目　│　　 原核准登记事项　　　 │　　申请变更登记事项　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　 (逐项填写)　　　　 │　　(只填变更事项)　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┼───────────────┤
　　│　企业名称　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┼───────────────┤
　　│　经营地址　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┼───────────────┤
　　│　企业负责人　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┼───────────────┤
　　│　投资者人数　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┼───────────────┤
　　│　雇工人数　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼───┬────┬────┼───┬─────┬─────┤
　　│　注册资金　　│ 合计 │固定资金│流动资金│ 合计 │　固定资金│　流动资金│
　　│　 (万元)　　 ├───┼────┼────┼───┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├───────┼───┴────┴────┼───┴─────┴─────┤
　　│　经营方式　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬───┼─────────────┼───────────────┤
　　│　经营│　主营│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　范围├───┼─────────────┼───────────────┤
　　│　　　│　兼营│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴───┼─────────────┼───────────────┤
　　│　分支机构数　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────┴───────────────┤
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　申请变更　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　登记理由　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───────┴─────────────────────────────┘
　　

　　
　　二、提交的文件、证件及有关部门意见(申请人提交)
　　

　　┌───┬────────────────────────────────┐
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　提　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　交　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　件　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　、　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　证　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　件　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼────────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　有　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　部　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴────────────────────────────────┘
　　

　　
　　三、受理、审查企业变更登记意见(工商行政管理机关填写)
　　

　　┌─────┬────────────────────────────────┐
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　受　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　员　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│签字：　　　　　　　　　　　 受理时间：　　年　　月　　日　　　 │
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　审　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　查　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　员　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────┴────────────────────────────────┘
　　

　　
　　四、核准企业变更登记事项(工商行政管理机关逐项填写)
　　

　　┌────────┬───────────────────────────┐
　　│　　企业名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┤
　　│　　经营地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────┬─────┬─────┬─────┬────┤
　　│　　企业负责人　│　　　　│　行业代码│　　　　　│　邮政编码│　　　　│
　　├────────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤
　　│　　企业种类　　│　　　　│投资者人数│　　　　　│　雇工人数│　　　　│
　　├────────┼────┴──┬──┴─────┴─┬───┴────┤
　　│　　注　　　　　│　　合计　　　│　　固定资金　　　　│　　流动资金　　│
　　│　　册　　　　　├───────┼──────────┼────────┤
　　│　　资　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　│　　金　　　　　│　　　　 万元 │　　　　　　　 万元 │　　　　　 万元 │
　　├────────┼───────┴──────────┴────────┤
　　│　　经营方式　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬────┼───────────────────────────┤
　　│　　经│　主营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　营│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　范├────┼───────────────────────────┤
　　│　　围│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　兼营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴────┼──────────┬─────┬──────────┤
　　│　经营场所面积　│　　　　　　　　 ㎡ │　分支机　│　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　构数　│　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────┴─────┴──────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　处(科、股)长　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　见　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼───────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　局长核批　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日(局章) │
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────┴───────────────────────────┘
　　

　　
　　五、核发营业执照、公告、备案情况
　　

　　┌───────┬───────┬───┬───────┬────┬───┐
　　│　执照注册号　│　　　　　　　│　副本│　　　　　　份│发照日期│　　　│
　　├───────┼───────┴───┼───────┼────┴───┤
　　│　发照人签字　│　　　　　　　　　　　│　领照人签字　│　　　　　　　　│
　　├───────┼───────────┼───────┼────────┤
　　│　缴纳登记费　│　　　　　　　　　　　│　缴纳副本费　│　　　　　　 元 │
　　├──┬────┴───────────┴───────┴────────┤
　　│　公│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　告│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│记录人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼────┬────────────────────────────┤
　　│　　│开户银行│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　├────┼─────────┬─────────┬────────┤
　　│　备│银行帐号│　　　　　　　　　│　 企业联系电话　 │　　　　　　　　│
　　│　案├────┼───┬─────┴─┬───┬───┴────┬───┤
　　│　项│雇工合同│　　份│雇待业青年　　│　　人│雇农村村民　　　│　　人│
　　│　目├────┴───┴─┬─────┴───┴─┬──────┴───┤
　　│　　│　　企业行政用章　　│　　　企业财务用章　　│　　企业合同用章　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　年　　月　　日│　　　　年　　月　　日│　　　年　　月　　日│
　　├──┼──────────┴───────────┴──────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──┴─────────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　 私营企业异地设立分支机构申请登记表
　　

　　┌───┬───────┬────────────────────────────┐
　　│　　　│　企业名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───────┼────────────────────────────┤
　　│　　　│　经营地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───────┼─────┬──────┬──────┬────┬───┤
　　│　　　│　企业负责人　│　　　　　│　行业代码　│　　　　　　│邮政编码│　　　│
　　│　企　├───────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┤
　　│　业　│　企业种类　　│　　　　　│　　投资者　│　　　　　　│雇工人数│　　　│
　　│　基　│　　　　　　　│　　　　　│　　人数　　│　　　　　　│　　　　│　　　│
　　│　本　├───────┼─────┼──────┼──────┼────┼───┤
　　│　情　│　注册资金　　│　　 万元 │　 分　　支 │　　　　　　│联系电话│　　　│
　　│　况　│　　　　　　　│　　　　　│　　机构数　│　　　　　　│　　　　│　　　│
　　│　　　├───────┼─────┴──────┴──────┴────┴───┤
　　│　　　│　经营方式　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───┬───┼────────────────────────────┤
　　│　　　│　经　│　主营│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　营　├───┼────────────────────────────┤
　　│　　　│　范　│　兼营│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　围　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼───┴───┼───────┬─────────┬──────────┤
　　│　　　│　　名称　　　│　　　　　　　│　　行业代码　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───────┼───────┼─────────┼──────────┤
　　│　设主│　经营地址　　│　　　　　　　│　　邮政编码　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　立要├───┬───┴─┬───┬─┴────┬────┼──────────┤
　　│　分登│负责人│　　　　　│资金数│　　　　万元│从业人数│　　　　　　　　　　│
　　│　支记├───┴───┬─┴───┴──────┴────┴──────────┤
　　│　机事│　 经营方式　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　构项├─────┬─┴─┬──────────────────────────┤
　　│　　　│　经范　　│主营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　营围　　├───┼──────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　│兼营　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼─────┴───┴──────────────────────────┤
　　│私行　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│营政　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│企管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│业理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│原机　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│登关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│记审　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│工查　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│商意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(公章)　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼────────────────────────────────────┤
　　│　备　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴────────────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　 私营企业迁移申请表　　　　　　　　　
　　企业名称___________________　　　　　　　　　
　　企业负责人_________________　　　　　　　　　
　　行　　业___________________　　　　　　　　　
　　核准日期：_______年____月____日　　　　　　　　　
　　中华人民共和国国家工商行政管理局制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(原工商行政管理机关填写)
　　

　　┌────────┬─────────────────┬───────┬────┐
　　│　　企业名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　行业代码　　│　　　　│
　　├────────┼─────────────────┼───────┼────┤
　　│　　经营地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　　│　　　　│
　　├────────┼─────┬──────┬────┼───────┼────┤
　　│　　企业负责人　│　　　　　│　企业种类　│　　　　│　分支机构数　│　　　　│
　　├────────┼─────┼──────┼────┼───────┼────┤
　　│　　注册资金　　│　　万元　│ 投资者人数 │　　　　│　雇工人数　　│　　　　│
　　├────────┼─────┴──────┴────┴───────┴────┤
　　│　　经营方式　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┬───┼──────────────────────────────┤
　　│　经　　│　主营│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　营　　├───┼──────────────────────────────┤
　　│　范　　│　兼营│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　围　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────┴───┴──────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申请人填写)
　　

　　┌──────────┬─────────────────┬─────┬────┐
　　│　 迁入地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码│　　　　│
　　├──────────┼─────────────────┴─────┴────┤
　　│　 迁入理由　　　　 │企业负责人：　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│ 迁移应提交的文件、 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　证件　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│　迁入地工商行政　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　管理机关意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日(公章)　│
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│　原登记工商行政　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　管理机关意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日(公章)　│
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　营业执照及副本、　│送印照人签字：　　　　　　　　　收印照人签字：　　　　　│
　　│　印章交回情况　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│送档人签字：　　收档人签字：　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　档案移交情况　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────────────────────────┤
　　│　　备注　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──────────┴────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　 私营企业停业报告书
　　

　　┌─────────┬────────────────┬────┬─────────┐
　　│　　企业名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│行业代码│　　　　　　　　　│
　　├─────────┼────────────────┴────┴─────────┤
　　│　　停业期限　　　│起始日期：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│
　　│　　　　　　　　　├───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│终止日期：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│
　　├─────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　停业理由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│企业负责人签字：　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│工商行政管理机关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 审核意见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日(公章)　　 │
　　├─────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　营业执照及副本、│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　印章交回情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│送印照人签字：　　　　　　　　　 收印照人签字：　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　│
　　├─────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　备　注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────────┴───────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　私营企业复业报告书
　　

　　┌────────┬────────────┬─────┬──────────┐
　　│　　企业名称　　│　　　　　　　　　　　　│　行业代码│　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────┴─────┴──────────┤
　　│　　停业期限　　│起始日期：　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日　　　　│
　　│　　　　　　　　├─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│终止日期：　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　复　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　业　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　由　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│企业负责人签字：　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　 │
　　├────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│工商行政管理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│机关审核意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日(公章)　│
　　├────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│营业执照及副本、│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│印章领回情况　　│发印照人签字：　　　　　　　　　　收印照人签字：　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────────┤
　　│　　　备　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────┴─────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　文号：工商个字(1989)第315号
　　编号：　　　　　　　　　　　　　
　　私营企业年检报告书(　　　年度)　　　　　　　　
　　企业名称____________________　　　　　　　　
　　企业负责人__________________　　　　　　　　
　　开业日期____________________　　　　　　　　
　　填报日期：________年____月____日　　　　　　　　　
　　中华人民共和国国家工商行政管理局制
　　一、企业登记主要事项
　　

　　┌───────────────┬──────────┬─────────────┐
　　│　　　　　　　 项目　　　　　 │　　原登记情况　　　│　　年检情况　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　企　业　名　称　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　经　营　地　址　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　企业负责人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　企　业　种　类　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　投资者人数(人)　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　雇工人数(人)　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　技术人员(人)　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　注册资金(万元)　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　其　│　　固定资金(万元)　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　中　├───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　│　　流动资金(万元)　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　　 经营方式　　　　　　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│经范　│　　主营　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│营围　├───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　│　　兼营　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　生产经营场所(㎡)　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┬───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　│　　生产加工占用(㎡)　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　其　│　　营业占用(㎡)　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　中　├───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　│　　仓库占用(㎡)　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　├───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　│　　其他占用(㎡)　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴───────────┼──────────┼─────────────┤
　　│　　　生产经营场所产权　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┬──────┴─┬────────┴────────┬────┤
　　│　执照注册号　　│　　　　　　　　│　　执照副本(份)　　　　　　　　　│　　　　│
　　├────────┼────────┼─────────────────┼────┤
　　│　执照副本注册号│　　　　　　　　│　　企业住所邮政编码　　　　　　　│　　　　│
　　├────────┼────────┼─────────────────┼────┤
　　│　税务登记机关　│　　　　　　　　│　　税务登记证号　　　　　　　　　│　　　　│
　　├────────┼────────┼─────────────────┼────┤
　　│　企业所属行业　│　　　　　　　　│　　行　业　代　码　　　　　　　　│　　　　│
　　└────────┴────────┴─────────────────┴────┘
　　

　　
　　二、分厂、分店、分公司简况(此表不够可自附纸续填)
　　

　　┌──────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
　　│　企业名称　│　 负责人 │ 雇工人数 │ 经营范围 │ 企业地址 │
　　├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　└──────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
　　

　　
　　三、投资者投资情况(此表不够可自附纸续填)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　单位：万元
　　

　　┌────┬──────┬─────┬─────┬──────┬──────┐
　　│　 项目 │　在企业职　│　注　册　│　实　际　│　年度分红　│　家庭地址　│
　　│姓名　　│　务或职业　│　投资额　│　投资额　│　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
　　│　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
　　└────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┘
　　

　　
　　四、企业生产经营情况
　　

　　┌───┬────────┬────┬───────┬─────────┐
　　│ 项目 │　　名称　　　　│　单位　│　　数量　　　│　　价值(万元)　　│
　　├───┼────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　主　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　要　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　产　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　品　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　新　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　增　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　设　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　备　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　工业产值　　　│　　　　│　其他营业收入│　　　　　　　　　│
　　│　全　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　年　│　建筑业产值　　│　　　　│　出口创汇　　│　　　　　　　　　│
　　│　经　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　营　│　交通运输业产值│　　　　│　 纳税总额　 │　　　　　　　　　│
　　│　情　├────────┼────┤其中：所得税额├─────────┤
　　│　况　│　商业销售额　　│　　　　│　 利润总额　 │　　　　　　　　　│
　　│　(　 ├────────┼────┤　　　　　　　├─────────┤
　　│　万　│　饮食业营业额　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　元　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　)　 │　服务业营业收入│　　　　│　生产发展基金│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　修理业营业收入│　　　　│　投资分红　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　├────────┼────┼───────┼─────────┤
　　│　　　│　科技咨询业营业│　　　　│　其他分配　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　│　收入　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　├───┼────────┴────┴───────┴─────────┤
　　│其　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│他　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│情　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴───────────────────────────────┘
　　

　　
　　五、企业自查意见
　　

　　┌───┬────────────────────────────────┐
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　企　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　业　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　自　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　查　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　企业负责人签字(盖章)　　　　　　 年　　月　　日　 │
　　│　　　├─────┬────────────┬─────┬───────┤
　　│　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
　　│　　　│企业联系人│　　　　　　　　　　　　│联系人电话│　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│
　　└───┴─────┴────────────┴─────┴───────┘
　　

　　
　　六、登记主管机关审查意见
　　

　　┌───┬─────────────────────────────┐
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　工　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　商　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　行　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　政　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　机　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　调　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　查　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　　　　　　　签字(盖章)　　　年　　月　　日　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼─────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　工　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　商　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　行　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　政　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　机　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　审　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　核　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　签字(盖章)　　　　　 年　　月　　日　 │
　　├───┴─┬──────┬────────────┬───────┤
　　│年检注册号│　　　　　　│　　发照日期　　　　　　│　年　月　日　│
　　├─────┼──────┼────────────┼───────┤
　　│领照人姓名│　　　　　　│　　企业经办人　　　　　│　　　　　　　│
　　├───┬─┴──────┴────────────┴───────┤
　　│备　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴─────────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　文号：工商个字[1991]第274号　　　　　　　　　
　　私营企业申请注销登记注册书　　　　　　　
　　企业名称_______________________　　　　　　　
　　企业负责人_____________________　　　　　　　
　　行　　业_______________________　　　　　　　
　　核准日期：________年____月____日　　　　　　　　　
　　中华人民共和国国家工商行政管理局制
　　一、企业主要登记事项及有关事项(申请人填写)
　　

　　┌───────────┬──────────────┬───────┬────┐
　　│　　企业名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　行业代号　│　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼───────┼────┤
　　│　　经营地址　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　邮政编码　│　　　　│
　　├───────────┼──────────────┼───────┼────┤
　　│　　企业负责人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话　│　　　　│
　　├───────────┼─────────┬────┼───────┼────┤
　　│　　企业种类　　　　　│　　投资者人数　　│　　　　│　　雇工人数　│　　　　│
　　├───────────┼─────────┴────┴───────┴────┤
　　│　　经营方式　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┬────────┼───────────────────────────┤
　　│　经│　主营　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　营├────────┼───────────────────────────┤
　　│　范│　兼营　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　围│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┴────────┼─────────┬──────┬──────────┤
　　│　　营业执照　　　　　│　　　　　　　　　│营业执照副本│　　　　　　　　份　│
　　│　　注册号　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼─────────┼──────┼──────────┤
　　│　　开户银行　　　　　│　　　　　　　　　│　　银行帐号│　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼──────┬──┴──┬───┴─┬────────┤
　　│　　　　　　　　　　　│　分支机构　│　经　营　│　负责人　│　　营业执照　　│
　　│　分支机构注　　　　　│　名　　称　│　范　围　│　　　　　│　　 注册号　　 │
　　│　销情况(此　　　　　 ├──────┼─────┼─────┼────────┤
　　│　栏不够可附　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│
　　│　纸续填)　　　　　　 ├──────┼─────┼─────┼────────┤
　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　├──────┼─────┼─────┼────────┤
　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│
　　├───────┬───┴──────┴─────┴─────┴────────┤
　　│　　申　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　请　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　销　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　由　　　　│　　企业负责人签字：　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　│
　　├───────┼───────────────────────────────┤
　　│企设债　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│业备务　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│雇、等　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│用设处　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│人施理　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│员、情　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│安物况　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│置资　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│，、　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼───────────────────────────────┤
　　│　　其　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　他　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───────┴───────────────────────────────┘
　　

　　
　　二、提交的文件、证件及有关部门意见(申请人提交)
　　

　　┌───┬────────────────────────────────┐
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　提　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　交　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　件　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　、　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　证　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　件　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼────────────────────────────────┤
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　有　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　关　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　部　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　门　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───┴────────────────────────────────┘
　　

　　
　　三、受理、审查、核准注销登记(工商行政管理机关填写)
　　

　　┌─────┬──────────────────────────────┐
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　受　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　员　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│签字：　　　　受理时间　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
　　├─────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　审　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　查　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　员　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　意　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
　　├─────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　处　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　(　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　科　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　、　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　股　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 长　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 意　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 局　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 长　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 批　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 准　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│签字：　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日(局章)　　 │
　　└─────┴──────────────────────────────┘
　　

　　
　　四、收缴营业执照、企业用章和公告情况
　　

　　┌─────────┬─────────┬───────┬────────┐
　　│　　执照注册号　　│　　　　　　　　　│　　副本　　　│　　　　　　份　│
　　├─────────┼─────────┼───────┼────────┤
　　│　　送印照人签字　│　　　　　　　　　│　　送印照日期│　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────┴───────┴────────┤
　　│　　送印照人地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────┼─────────┬───────┬────────┤
　　│　送印照人联系电话│　　　　　　　　　│　收印照人签字│　　　　　　　　│
　　├──┬──────┴─────────┴───────┴────────┤
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 公 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 告 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 情 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 况 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　记录人签字：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┼─────────────────────────────────┤
　　│　备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└──┴─────────────────────────────────┘