行政申诉书

　　┌────────────────────────────────────┐
　　│ 申诉人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　申诉人　 对　　 人民法院　 年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　 月　　日（　 ）　 字第　 号　　　 ，提出申诉。　　　　　　　　　　　 │
　　├────────────────────────────────────┤
　　│请求事项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　 此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│附：原审　　书抄件一份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────────────────────────────────┘