×××公安局调取证据清单
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┃ 编号 ┃ 名 称 ┃ 数量 ┃ 特 征 ┃ 备 注 ┃
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┃ 证据持有人 办案单位 ┃
┃ 办案人 ┃
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┃ 年 月 日 年 月 日 ┃
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本清单一式三份，一份附卷，一份交证据持有人，一份交证据保管人员。
