支付令申请书(样式三)

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　　│　申请人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　请求事项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　 此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　附：1．债权文书复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　2．物证　　　　　 件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　3．书证　　(名称)　　　 件。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　│
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