刑事申诉状

　　申诉人：
　　申请人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号刑事判决（或裁定），提出申诉。
　　请求事项：　　　　　　　　　　　　　
　　事实与理由：　　　　　　　
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　此致　　
　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申诉人：
　　年　月　日　　
　　附：1．原审判决（或裁定）　份；
　　2．证据材料　份。