煤矿企业安全生产许可证延期申请书

　　煤矿企业安全生产许可证延期申请书
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
　　2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
　　3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
　　4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
　　5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
　　6．企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
　　7．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
　　

　　

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　　┃企│　　名称　　│　　　　　　　　　　　　　　│主要负责人姓名　│　┃

　　┃业│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃况│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

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　　┃　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 邮政编码　 │　┃

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　　┃　│原安全生产许可证编号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃矿│　　名称　　│　　　　　　　　　　　　　　│主要负责人姓名　│　┃

　　┃井│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃况│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

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　　┃　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 邮政编码　 │　┃

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　　┃　│原安全生产许可证编号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃企业或矿井│　　　　　　　　　　　　　 条件　　　　　　　　　 │结论┃

　　┃申请延期自│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

　　┃我评估意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产│　　┃

　　┃　　　　　│许可证实施办法》　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低│　　┃

　　┃　　　　　│安全生产条件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的│　　┃

　　┃　　　　　│监督检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│未发生死亡事故　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃ 矿（井） │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　 单位盖章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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　　┃　煤矿或　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　分公司　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意见　 │主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　 单位盖章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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　　┃ 集团公司 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　矿务局　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃ （公司） │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意见　 │主要负责人（签字）　　　　　　　　　　　 单位盖章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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