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强制许可使用费数额裁决请求书(专利业务)


  请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏
  

  ┌───┬──────────────────────────────────────┐
  │ ① │ 姓名或名称                      联系人        │
  │ 请 │                            姓 名        │
  │ 求 ├──────────────────────────────────────┤
  │ 人 │ 邮 政        地 址                       │
  │   │ 编 码                                  │
  ├───┼──────────────────────────────────────┤
  │ ② │ 名 称                        代理机构       │
  │ 专 │                            代  码       │
  │ 利 ├──────────────────────────────────────┤
  │ 代 │ 邮 政        地 址                       │
  │ 理 │ 编 码                                  │
  │ 机 ├──────────────────────────────────────┤
  │ 构 │ 代理人姓名         代理人         电  话       │
  │   │               证书号                    │
  ├───┴──────────────────────────────────────┤
  │ ③根据专利法第五十四条规定请求对下述专利的使用费数额予以裁决           │
  │  专利号_________________申请日___________________________            │
  │  强制许可号_____________专利权人(代表)___________________            │
  │  发明创造名称____________________________________________            │
  │                                          │
  ├──────────────────────────────────────────┤
  │④请求裁决的理由                                  │
  │                                          │
  │                                          │
  ├──────────────────────────────────────────┤
  │⑤附件清单                                     │
  │  双方未能达成协议的证明文件                           │
  │                                          │
  ├──────────────────────┬───────────────────┤
  │⑥请求人或代理机构签章           │⑦专利局处理意见           │
  │                      │                   │
  │                      │                   │
  │               年 月 日  │              年 月 日 │
  └──────────────────────┴───────────────────┘