人民法院送达回证(民事简易程序诉讼文书样式(试行))

　　

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　　│　案　由　│　　　　　　　　　　　│案　号│ (　　)　字第　号　 │
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　　│送达文书　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│名称和件数│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│受送达人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│送达地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│受送达人　│　　　　　　　　　　　　 签名：_________　　　　　　│
　　│签名或捺印│　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日　│
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　　│代收人及　│　　　　　　　　　　　　 签名：__________　　　　　 │
　　│代收理由　│　　　　　　　　　　　　 _______年______月______日　│
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　　│　备　考　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　填发人：　　　　　　　　
　　送达人：
　　注：
　　1．本样式供人民法院适用简易程序送达诉讼文书时使用。
　　2．如同时送达多种诉讼文书，可在“送达文书”一栏中分别填写文书的名称、件数。
　　3．人民法院印章应加盖在首部的正中处。
　　4．当事人前来人民法院领取诉讼文书的，“送达地址”一栏可填写“×××人民法院”。
　　5．留置送达的，应当在备考栏内记明情况。