人民法院口头起诉登记表(民事简易程序诉讼文书样式(试行))

　　

　　┌───────────────────┬──────────────────┐
　　│原告：　　　　　　　　　　　　　　　　│被告：　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────┼──────────────────┤
　　│住所：　　　　　　　　　　　　　　　　│住所：　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│送达地址：　　　　　　　　　　　　　　│送达地址：　　　　　　　　　　　　　│
　　│邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码：　　　　　　　　　　　　　│
　　│电话：　　　　　　　　　　　　　　　　│电话：　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────┴──────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────┤
　　│诉讼请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────┤
　　│事实和证据：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────┤
　　│　　上述内容经法院工作人员________向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内│
　　│容无异。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 原告签名或捺印　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________年_______月_______日　　 │
　　├──────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法院工作人员　签名　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年______月______日　　 │
　　└──────────────────────────────────────┘
　　

　　注：
　　1．本样式供人民法院在记录自然人口头起诉时使用。
　　2．“原告”、“被告”栏内，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯和工作单位。住所和送达地址相同的，可以在送达地址空白处注明同上。被告是法人或者其他组织的，应写明其名称、住所、送达地址和电话。
　　3．原告、被告是两个以上或案件有第三人时可以在预留空格内填写。
　　4．人民法院应当将口头起诉登记表的内容以口头或书面方式告诉被告，被告要求复制或摘录的，应予准许。
　　5．本表可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑打印方式填写。