立案申请表(药品监督行政执法文书)
立案申请表
( ) 立申[ ] 号
当事人：______________法定代表人(负责人)：________________________
地址：________________联系方式：__________________________________
案件来源：________________________________________________________
______________________________________________________________________
案情摘要： 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________
___________________的规定，申请予以立案。
经办人：__________
年 月 日
审批意见：____________
本案自______年______月_______日起立案，由______、_______、________承办。
主管领导：__________
年 月 日
