支付令

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人……(写明姓名或名称等基本情况)。
　　被申请人……(写明姓名或名称等基本情况)。
　　申请人×××于××××年××月××日向本院申请支付令。……(简要写明申请人提供的海事债权债务关系的事实、证据)要求被申请人×××给付……(写明请求给付金钱或者有价证券的名称和数量)。
　　本院经审查认为，申请人的申请符合《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第九十九条规定的条件，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十一条的规定，特发出如下支付令：
　　被申请人×××应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人……(写明应给付的金钱或有价证券的名称和数量)，并承担本案受理费……元。
　　被申请人有异议的，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院提出书面异议；逾期不提出书面异议，本支付令即发生法律效力。
　　说明：
　　本样式供有管辖权的海事法院受理支付令的申请后，经审查符合法定条件，决定向被申请人发出支付令时使用。