　　(××××)×××字第××号　　
　　今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据……(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　签收人：×××
　　××××年××月××日　　
　　
　　附录：
　　


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　　│序号│证据名称│份数│页数│原件／复制件│证明目的│备注│
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