放弃专利权声明(样式一)

　　请按照本表下面“填表注意事项”正确填写本表各栏
　　

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　　│　①│专利号　　申请日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　专├──────────────────────────────┤
　　│　利│发明创造　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　人│名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　├──────────────────────────────┤
　　│　　│专利权人(代表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──┴──────────────────────────────┤
　　│②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　共同专利权人姓名或名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────┤
　　│③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　声明内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　根据专利法第四十七条第一款第二项规定，声明放弃上述专利权。　　│
　　├─────────────────────────────────┤
　　│④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　附件清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　全体专利权人同意放弃专利权的证明　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────┬──────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　│⑥　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意见陈述人或代理机构签章　│　专利复审委员会处理意见　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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　　填表注意事项
　　一、本表应使用中文认真填写一份(文字应打字或印刷，字迹为黑色)。
　　
　　二、本表第①栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局变更后的内容填写。
　　
　　三、本表第④栏中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内标上“√”号。
　　
　　四、本表第⑤栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，并出具全体专利权人同意放弃专利权的证明。未委托专利代理机构的，专利权人为个人，应由本人签字或盖名章；专利权人，是单位的，应加盖单位公章；有多个专利权人，由全体专利权人签章，或由专利权人的代表人签章，并出具其他专利权人同意放弃专利权的证明。