强制许可请求书(样式一)

　　请按照本表下面“填表注意事项”正确填写本表各栏
　　

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　　│　①　│姓名或名称　　　　　　　　　　　　　 联系人姓名　　　　　 │
　　│　请　├─────────────────────────────┤
　　│　求　│邮政编码　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼─────────────────────────────┤
　　│　②　│名称　　　　　　　　　　　　　　　　 代理机构代码　　　　 │
　　│　专　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　利　├─────────────────────────────┤
　　│　代　│邮政编码　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　理　├─────────────────────────────┤
　　│　机　│代理人姓名　　　　　　　 代理人证书号　　　 电话　　　　　│
　　│　构　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴─────────────────────────────┤
　　│③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　根据专利法第五十一条规定请求给予实施下述专利的强制许可　　　　│
　　│　　　　　　第五十三条　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　专利号________________申请日______________　　　　　　　　　　　│
　　│　专利权人(代表)________________________________　　　　　　　　　│
　　│　发明创造名称___________________________　　　　　　　　　　　　 │
　　├─────────────────────────────────┤
　　│④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　请求强制许可理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　附件清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　请求人具备实施条件的说明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明文件　　　　　　│
　　├───────────────┬─────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　　│⑥　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意见陈述人或代理机构签章　　│　专利复审委员会处理意见　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　年　月　日　│　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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　　填表注意事项
　　一、本表应使用中文认真填写一份(文字应打字或印刷，字迹为黑色)。
　　
　　二、本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应写单位全称；请求人未委托专利代理机构的，还应填写单位联系人姓名。
　　
　　三、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过两人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。
　　
　　四、本表第④栏，应清楚扼要地叙述请求强制许可的理由。
　　
　　五、本表第④栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。
　　
　　六、本表第⑤栏中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应在方格内标上“√”号。
　　
　　七、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，未委托专利代理机构的，请求人为个人，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章。
　　
　　八、应根据《专利法实施细则》规定的期限，缴纳强制许可请求费。