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　　异议人：
　　异议事项：
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致　　
　　_________人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　异议人：×××（签名或盖章）
　　代理律师：×××（签名或盖章）
　　年　　月　　日　　
　　
　　附：
　　

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