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　　申请人：
　　被申请人：
　　请求事项：
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致　　
　　_________人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申请人：（签名或盖章）
　　年　　月　　日　　
　　
　　附：诊断证明或鉴定书。
　　

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