立案监督请求书

　　请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）：
　　写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。
　　请求人＿＿＿＿对＿＿＿＿公安局＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日（　　）字第＿＿＿＿号决定，向我院提出立案监督请求。
　　请求事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　写明请求事项的要点。
　　事实与理由：
　　写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　此致　　
　　＿＿＿＿人民检察院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　请求人：　
　　代书人：　
　　年　月　日　
　　　
　　附：证据目录