刑事附带民事诉状

　　自诉人：
　　被告人：
　　案由：
　　诉讼请求：
　　1．追究刑事责任
　　2．要求民事赔偿
　　事实与理由：　　
　　证据和证据来源：
　　证人姓名和住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致 　　
　　＿＿＿＿＿＿＿人民法院　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　自诉人：
　　代书人：
　　年　月　日　　
　　附：本诉状副本＿＿＿＿＿＿份