劳动和社会保险行政复议申请笔录

　　申请时间：
　　申请地点：
　　记录人：
　　其他在场人：
　　申请人（姓名，性别，工作单位，住扯，联系电话等）
　　复议请求：
　　主要事实和理由：________________________________________________________________________
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　　记录人：（签名盖章）
　　本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。