劳动和社会保险行政复议申请书

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）
　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务　　
　　
　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。　　
　　
　　复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：________________________________________
　　____________________________________________________________________________________________　　
　　
　　主要事实和理由：________________________________________________________________________
　　____________________________________________________________________________________________　　
　　
　　
　　此致
　　
　　
　　
　　附：
　　
　　1、申请书副本____份。
　　2、其他有关材料____份。