遣送出境决定书

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（ ）遣字[　　]第　号 │

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│违法行为人______________________性别___________出生日期_________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│执行日期________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│办案单位________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│承 办 人________________________________________________________________________│

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　　│批 准 人________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│执行单位________________________________________________________________________│

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　　│填 发 人________________________________________________________________________│

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　　│填发日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）遣字[　　]第　号│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　违法行为人______________________性别_________出生日期_______________________│

　　│国籍/地区______________________证件名称及号码___________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　因_______________________________________________________________________， │

　　│根据__________________________________________________________________，决定予以│

　　│遣送出境，自___________年___________月___________日起执行。　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章） │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│违法行为人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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