勘验／检查笔录

　　（此处印制公安机关名称）
　　　　　　　　　　　　　　　 勘验／检查笔录　　
　　
　　时间____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日______时_____分
　　勘验地点／检查对象_____________________________________________________
　　检查证或者工作证件号码_________________________________________________
　　勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称）_____________________________
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　　过程及结果（检查笔录要首先表明是否当场检查）___________________________
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　　勘验／检查人（签名）：_________________________________________________
　　记录人（签名）：_______________________________________________________
　　被检查人或者见证人（签名）：___________________________________________