委托采(封)样申请表

　　┌───────────┬─────────────┬─────────┬──────────┐

　　│产品名称　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│产品类别　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤

　　│生产日期或批号　　　　│　　　　　　　　　　　　　│规格　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤

　　│生产单位名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│生产企业卫生许可证│　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│号　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤

　　│生产地址　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│邮　 编　　　　　 │　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼─────────────┼─────────┼──────────┤

　　│拟封（采）样总量　　　│　　　　　　　　　　　　　│拟封包装数　　　　│　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼─────────────┴─────────┴──────────┤

　　│每包装各封多少样品　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────┴──────────────────────────────────┤

　　│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──────────────────────────────────────────────┤

　　│生产单位盖章：　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　 年　月 日　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└──────────────────────────────────────────────┘