时间:
地点:
主持人:
出席会议股东： 、 、 。
根据《中华人民共和国公司法》及本公司章程的有关规定，召开本次股东会会议，本次会议是根据公司章程规定召开的临时会议，于召开会议前依法通知了全体股东,会议通知的时间及方式符合公司章程的规定，全体股东均已到会。会议由本公司执行董事召集和主持，一致通过并决议如下：
确认公司清算小组制作的清算报告。
股东：（签名或盖章）
年 月 日
