水陆联运货物承运收据

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　　┃发站或起运港│　　 托运人名称　 │　　　　│　到站或到达港　│收货人名称│　　┃
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　　┃ 货物名称 │种类│件数│　　　 重量　　　 │ 费用项目 │铁路│海运│江运│河运┃
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　　┃　　　　　│　　│　　│实际重量│计费重量│　　　　　│公里│公里│公里│公里┃
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　　┃　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　│运费　　　│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　│装（卸）费│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　│换装费　　│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　│港务费　　│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃合计　　　│　　│　　│　　　　│　　　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃承运时核收　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　┃
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　　┃支票　 号　　　　　　收款人（盖章）　　　 │合计　　　│　　│　　│　　│　　┃
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