机动车辆投保单(样式一)

　　┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┬─────┬───────────┬───┬───┬──┐
　　│　　　　项　　│厂牌│牌照│发动│使用│吨位│车辆损失险│第三者责任│　　车辆损失数　　　　│第三者│附加险│保费│
　　│　　　　　　　│型号│号码│机号│性质│或座├──┬──┤险每次事故├──┬──┬──┬──┤责任险├───┤合计│
　　│　 总　　　目 │　　│　　│　　│　　│位　│重量│保险│最高赔偿额│基本│费率│保费│保费│保　费│　　险│(元)│
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│价值│金额│　　　　　│保险│(元)│(元)│小计│ (元) ├───┤　　│
　　│　　　　计　　│　　│　　│　　│　　│　　│(元)│(元)│　　　　　│(元)│　　│　　│(元)│　　　│ 保费 │　　│
　　│序　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│ (元) │　　│
　　│　　　　　　　├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　 号　　　　 │—　│—　│—　│—　│—　│—　│　　│　 —　　 │　　│ — │　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┼──┴───┴───┴──┤
　　│总保险金额：人民币(大写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────────────────────┤　　车辆总数：　辆　　　　│
　　│总保险费：人民币(大写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┬─────┬──────────┬┴─────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　本投保人兹声明上│　　本投保单不经本公司签章不│
　　│　　　　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　　　│　　　　　│述各项均属事实，并同│发生法律效力。　　　　　　　│
　　│保险期限：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│意作为订立保险合同的│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　至　　年　　月　　日时二十四时止　　　　│　　　　　│根据。　　　　　　　│　　中国人民保险公司　　　　│
　　├─────────────────────────┤特别约定：│　　　　　　　　　　│　　签章　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　投保人签章　　　│　　　　 年　月　日　　　　 │
　　│地　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　年　月　日　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│电　话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│开户银行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│银行账号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────────────────────────┴─────┴──────────┴──────────────┘