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清晰条款下的混沌边线:三责险医疗费赔多少?

2010年07月20日 16:56 第一财经日报(上海) 陈天翔我要评论0字号:T |T

近期,某地方保监局完成的一份调研中称,从该地各法院审理的保险案件情况和该监管局日常监管过程中了解的情况看,目前,由于医疗费用赔偿标准引起的争议较多,保险公司、被保险人和人民法院观点有所差异。

保险公司与被保险人在“国家医保标准”上存争议

事实上,关于机动车第三者责任险中医疗费用的理赔标准,机动车第三者责任险保险条款一般都有明确的约定,即“保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。按理说,这一约定的含义基本上比较清晰,不应产生任何争议,但为何在具体执行中会出现出入呢?

《第一财经日报》记者仔细梳理后不难发现,保险公司和被保险人在“国家医保标准”上存有争议。保险公司认为,保险人按照国家基本医保标准核定医疗费用的赔偿金额,既是保险合同的约定,也是保险行业传统的通行做法。由于保险公司对医院实施的诊疗项目是否必要无法进行控制,所以只好借助国家医保标准这一具有普遍适用性的工具来控制自身经营风险,因而对国家医保标准范围以外的医疗费用不予理赔。

而被保险人则认为,保险人对超出国家基本医保标准的医疗费用不予理赔属于免责事项,但保险人没有在保险合同的责任免除项下予以明示,也没有就该条款向被保险人做过特别说明,明显有悖于《保险法》的要求。而且,有些费用尽管超出国家基本医保标准范围,但也是医院抢救所必须支出的。保险人在保险合同中以格式条款形式作出对被保险人明显有失公平的规定,应属无效条款。

法院审理标准不一

事实上,从该保监局的调研结果来看,不单是保险公司和投保人之间就同一问题有不同看法,各法院在审理时也有不同的考虑。一些法院认为,保险合同关于医疗费用赔偿标准的条款仅仅是对理赔范围的界定,保险人的理赔责任并未因此免除,被保险人的主要权利也未排除。被保险人可以就医保标准范围内的费用申请理赔,因此该条款合法有效。不属于医保标准范围的费用保险公司不应赔付。

但也有法院认为,有关保险人只按照医保标准核定医疗费用赔偿范围的条款,实际上是保险人对非医保范围医疗费用赔偿责任的免除。保险人未将其列入“责任免除”项目予以明示,也未向投保人作特别提示,因此该条款无效。况且,从公平合理的角度出发,只要医疗费用是用于抢救的必要费用,保险公司就应予以理赔。

还有法院认为,保险公司对医保标准范围以外的医疗费用不予赔付具有一定的条款基础,但并不完全符合法律规定,也并不完全合情合理:一是保险条款没有直接载明医保标准范围以外的医疗费用不予赔偿,保险人按医保标准核定医疗费用赔偿金额的条款被置于“赔偿处理”项下,而非“责任免除”项下,因此该条款只能理解为保险公司关于理赔处理方法的原则性规定,而不能据此得出非医保项目费用不予赔偿的结论;二是保险人按医保标准核定医疗费用赔偿金额的约定,实质上是对医疗费用赔偿范围的一种限制。尽管保险公司已按《保险法》要求将免责条款在保险凭证上予以明示,但对这类责任限制条款尚未予以单列和明示,不符合我国《合同法》的规定;三是鉴于医保用药目录的滞后性和抢救、医治病人的急需性,医疗机构不会局限于使用医保用药。如果保险公司在核定医疗费用赔偿时,不顾实际情况,绝对地排除赔偿必要的医疗费用,将有悖该险种设立的初衷,最终不利于被害人的有效救助和合理治疗。

上述保监局称,为了有效遏制此类案件的发生,已有法院根据其审理这类案件的经验,提出设置“责任限制”条款、加强“责任限制”条款提示和说明,以及适当放宽抢救费赔偿范围等建议。保险公司应积极进行尝试,努力改进条款设计,有效控制此类保险争议案件的发生。

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