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儿童发烧一天花一万 该如何核定医疗保险?

2010年12月25日 11:11 健康报网我要评论0字号:T |T

儿童发烧一天花一万

全国人大常委会委员程津培:前不久,我的一位曾经担任过省部级领导干部的朋友的小孙子得病,其实就是持续高烧,就送到儿童医院,但是排不上号。于是人家指着旁边的楼,那里面清静一点。小孩子挂号,因为要保险一点,看两个科室,一个专家门诊要1200块钱。这一天下来,还没有住院,就已经花了一万多块钱。这是我们的领导干部,普通老百姓就可想而知了。

物价疯狂上,发生疾病的时候我们给如何核定医疗保险中的费用发生金额呢?

“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医药费用的赔偿金额”,多见于机动车第三者责任保险的条款中。该条款是否合理合法,值得商榷。笔者认为,在以保险人提供格式条款的方式来订立保险合同,且理赔数额尚未达到保险合同约定的责任限额的情况下,保险公司以合同约定为由,按国家基本医疗保险的标准对发生的医疗费用进行核减,免除己方依法应承担的义务,加重了被保险人的责任,理由不充分,违反法律规定。

作为营利性保险合同的保险人一方,保险公司将“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医药费用的赔偿金额”纳入格式条款,免除了己方依法应承担的义务,加重了被保险人的责任,该条款当属无效条款。

医疗费用发生金额的核定应以“为治疗和康复支出的合理费用”为限,而不是依据国家基本医疗保险的标准。第三者因机动车造成人身伤害而支出的医疗费用,属于患者正常就诊看病所支出的费用。该伤者采用何种医疗诊疗项目,是由医生以治疗和康复为目的来进行判断,而不应受基本医疗保险诊疗项目范围和目录的管理。只要是治疗和康复所需,患者或医生有权突破基本医疗保险诊疗项目范围和目录的管理进行选择。

由于保险条款责任免除部分相关条款的规定内容看,没有“医疗费用”免除责任的规定,那么保险公司应当承担第三者“为治疗和康复支出的合理费用”的赔偿责任。保险公司以保险条款约定为由,主张“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,将社会保险中的医疗服务标准用到营利性保险中来,间接降低了对受害者的医疗服务标准,免除了己方依法应承担的义务,加重了被保险人的责任,也违背了投保人投保的目的。该格式条款为无效条款。

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