检 赔复字[ ] 号
一、赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关名称
赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。
赔偿义务机关：__________(名称)
二、申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况
赔偿请求人_______(姓名或名称)于_______年____月____日，以……(申请赔偿理由)为由，请求________(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
……(赔偿义务机关决定情况)。
三、申请复议的具体事项及理由
赔偿请求人________(姓名或名称)不服……(赔偿义务机关的决定情况)，于____年____月____日，要求本院……(申请复议的具体事项及理由)。
四、复议机关认定的事实和依据
本院经审查查明：……(复议机关认定的事实和依据)。
五、复议决定的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由)，现决定如下：
(一)维持原决定的主文
原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。
(二)纠正原决定，重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。
(三)变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。
(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
________(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，________(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查，……(决定的内容)。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向________(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
____年____月____日
(院印)
刑事赔偿复议决定书制作说明
一、本文书为上一级人民检察院受理赔偿请求人不服赔偿义务机关赔偿决定的复议申请，并对复议事项作出决定时使用。
二、本文书格式由首部、赔偿请求人的基本情况及赔偿义务机关名称、申请赔偿的具体事项和理由及赔偿义务机关决定情况、申请复议的具体事项及理由、复议机关认定的事实和依据、复议决定的法律依据、理由和内容、尾部等部分组成。
（首部）
1.人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称;赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。
2.文号：由制作刑事赔偿复议决定书的人民检察院的简称、案件性质(即“赔复”)、审查复议请求的年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。
(二)赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关名称
1.赔偿请求人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，或单位名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务。
2.赔偿义务机关的名称，即________检察院。
(三)申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况
应写明：
1.赔偿请求人________(姓名或名称)于____年____月____日，以……(申请赔偿理由)为由，请求________(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
2.赔偿义务机关决定情况。
(四)申请复议的具体事项及理由
应写明：赔偿请求人________(姓名或名称)不服……(赔偿义务机关的决定情况)，于____年____月____日，要求本院……(申请复议的具体事项及理由)。
(五)复议机关认定的事实和依据
(六)复议决定的法律根据、理由和内容
应写明：根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(根据不同情形，分别写明：维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出赔偿决定，以及作出赔偿或不予赔偿的理由)，现决定如下：
1.维持原决定的主文
原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。
2.纠正原决定，重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。
3.变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。
4.决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
________(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，________(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查，……(决定的内容)。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向________(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
(七)尾部
1.刑事赔偿复议决定书应当加盖人民检察院的院印。
2.刑事赔偿复议决定书的年月日，为签发决定书的日期。
三、本文书一式三份，一份送达赔偿请求人，一份送达赔偿义务机关，一份附卷。
