甲方：
乙方(患方)：
乙方基本情况：
姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日
住址： 县 乡 村委会 村。
鉴于患者XXXX于20XX年XX月XX日在甲方处行XXXXXXX术治疗，甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法通则》、《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、交通费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币XXXXXX元整。
二、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
三、本协议签订生效后，甲、乙双方因患者XXX医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已经支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方代表签字后立即生效。
甲方： 乙方：
甲方代表： 乙方代表：
年 月 日 年 月 日
