刑事申诉状
申诉人：
申请人因××一案，对××人民法院×年×月×日（××）××字第××号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
人民法院
年月日
附：1．原审判决（或裁定）份；
2．证据材料份。
